羅勇 張力 王偉 黎興建 袁武 陳劍

心臟瓣膜病特別是年齡超過50歲者，合并冠心病者并不少見，而冠心病者也可能同時伴有瓣膜損害，近年來此類患者明顯增加，常需同時行瓣膜手術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。心臟瓣膜病變和冠心病均能導(dǎo)致心功能受損，因心臟瓣膜損壞使心臟負(fù)荷增加，心臟增大，心肌耗氧量增加；同時因冠狀動脈供血受限，心肌氧供不足，必然加重心肌的損害。此類患者術(shù)前一般情況及心功能較單純病變者差，手術(shù)和圍術(shù)期處理有一定的特殊性和復(fù)雜性[1]?，F(xiàn)將我院2006年1月～2011年12月此類病例共47例總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共47例，其中男35例，女12例；年齡55～76歲，中位年齡68.3歲。46例患者術(shù)前冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變需手術(shù)處理，1例58歲女性升主動脈夾層動脈瘤，患者術(shù)前因故未行冠狀動脈造影檢查，行升主動脈及主動脈瓣置換術(shù)畢不能停體外循環(huán)機，探查見左心收縮無力，前降支近段明顯斑塊而急行CABG。冠狀動脈單支病變4例，2支病變14例，3支及以上病變29例；合并有心絞痛發(fā)作30例，高血壓39例，有慢性肺部疾病史14例，肺功能輕度受損30例，中度受損12例，重度受損經(jīng)肺功能鍛煉后為中度受損者5例，高脂血癥31例，糖尿病28例，腎功能不全15例，心房纖顫14例；左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）0.30～0.64，平均（0.53±0.13）；心功能（NYHA）Ⅱ級35例，III級9例，Ⅳ級3例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)經(jīng)胸骨正中切口，44例應(yīng)用大隱靜脈，42例應(yīng)用左乳內(nèi)動脈做橋血管，1例使用左側(cè)橈動脈作為橋血管。其中43例全部遠(yuǎn)端橋血管吻合在心臟不停跳下完成，2例部分橋血管吻合在心臟不停跳下完成，然后在體外循環(huán)下心臟停跳下后完成全部遠(yuǎn)端橋血管的吻合，2例在心臟停跳下完成所有橋血管吻合。所有遠(yuǎn)端吻合均完成后再行心臟瓣膜手術(shù)。二尖瓣成型采用愛德華C型軟成型環(huán)，瓣膜置換使用圣約達(dá)人工機械瓣膜或愛德華生物瓣膜。手術(shù)時間140～390min，平均（260±103）min；主動脈阻斷時間30～90min，平均（57.5±21.4）min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠狀動脈脈搭橋共移植血管146支，平均每例移植血管3.1支。瓣膜手術(shù)行二尖瓣替換術(shù)15例，二尖瓣成形術(shù)17例，主動脈瓣替換術(shù)6例，雙瓣置換9例，同期行左心室室壁瘤切除1例，升主動脈置換1例，三尖瓣成形18例。術(shù)中出血量（300±107）mL，術(shù)后出血量（420±195）mL。在監(jiān)護(hù)室時間（66±21）h，呼吸機使用時間（18.0±7.5）h。所有患者術(shù)中、術(shù)后均靜脈使用正性肌力藥物。圍術(shù)期死亡5例(占10.6%)，其中男3例，女2例，3例因術(shù)后嚴(yán)重低心排，雖術(shù)后使用主動脈球囊反搏（IABP），最終多器官功能衰竭死亡，1例因為肺部感染，呼吸衰竭死亡，1例發(fā)生惡性心律失常死亡。術(shù)后傷口感染2例，肺部感染7例，胸腔積液15例，消化道出血1例，術(shù)后精神癥狀5例。無二次開胸止血。除死亡病例，其余經(jīng)治療后均恢復(fù)正常。術(shù)后平均住院時間（17.6±7.8）d。隨訪40例(85.1%)，隨訪時間1～72個月，平均（32.3±11.7）個月，2例心絞痛復(fù)發(fā)，心功能（NYHA）I級16例，II級27例，III級4例，所有生存患者心功能均得到改善。

死亡相關(guān)危險因素分析見表1。

表1 冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)的死亡相關(guān)因素分析

CABG同期行心臟瓣膜手術(shù)死亡率為10.6%（5/47），同期單純CABG死亡率為4.1%（10/243），同期單純心臟瓣膜手術(shù)死亡率為3.4%(12/350)，CABG同期行心臟瓣膜手術(shù)死亡率與同期單純CABG死亡率和同期單純心臟瓣膜手術(shù)死亡率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著冠心病患者的增多和中老年患者瓣膜手術(shù)術(shù)前行冠狀動脈造影檢查的增多，發(fā)現(xiàn)冠心病合并心臟瓣膜病需同期冠狀動脈搭橋和行心臟瓣膜手術(shù)的患者也越來越多[2]。Lose等[3]對376例40歲以上的心臟瓣膜病患者行冠狀動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)12.2%的患者存在明顯冠狀動脈病變需同期行冠狀動脈搭橋手術(shù)，我們對年齡大于50歲患者的瓣膜病患者常規(guī)行冠狀動脈造影檢查, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)10.2%(20/197)的患者有明顯冠狀動脈病變需同期處理冠狀動脈病變。當(dāng)主要的冠狀動脈狹窄程度>50%時，原則上瓣膜置換手術(shù)同期應(yīng)行冠狀動脈搭橋術(shù)。對所有需行冠狀動脈搭橋患者術(shù)前均行心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)9.75%(26/269)的冠心病患者合并有心臟瓣膜病，需同期手術(shù)處理，其中二尖瓣關(guān)閉不全最為常見，約占61.5%(16/26)，二尖瓣病變大部分為缺血性病變，冠狀動脈搭橋后均能有不同程度的好轉(zhuǎn)，對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)指征應(yīng)該嚴(yán)格，我們認(rèn)為中度以上反流同期處理是適當(dāng)。

心臟瓣膜病合并冠心病患者，一般情況及心功能均較單純病變者差，況且同期手術(shù)操作復(fù)雜、對主刀醫(yī)生手術(shù)技術(shù)要求較高、手術(shù)時間較長、圍術(shù)期處理要求也較高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均明顯增加。美國STS數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，瓣膜手術(shù)同時行CABG手術(shù)死亡率5.9%～11%。另有國外近7萬例冠狀動脈搭橋病例組分析的報道中，單純冠狀動脈搭橋的手術(shù)死亡率為2%～3%，而聯(lián)合手術(shù)的死亡率可高達(dá)3%～10%[4]。我科此類手術(shù)死亡率為10.6%（5/47），雖然總體樣本例數(shù)偏少，但死亡率仍遠(yuǎn)大于我科同期的單純冠狀動脈搭橋手術(shù)（4.1%）和單純心臟瓣膜手術(shù)（3.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Dahlberg等[5]認(rèn)為影響此類手術(shù)死亡率的主要因素是患者心臟功能、冠狀動脈病變范圍、冠狀動脈再血管化是否完全和瓣膜功能矯正的滿意程度。有研究認(rèn)為患者術(shù)前心功能狀況尤其是左室運動功能是引起早期手術(shù)死亡的最重要因素[6]。本組臨床資料的相關(guān)危險因素分析顯示，術(shù)前射血分?jǐn)?shù)低、心功能差、有心肌梗死、肺功能不全和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥尤其是肺部感染與手術(shù)死亡率有關(guān)。CABG同期行心臟瓣膜手術(shù)分別與單純CABG和單純心臟瓣膜手術(shù)死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，死亡率高于單一手術(shù)者。

本組手術(shù)均選擇先進(jìn)行冠狀動脈搭橋，然后行瓣膜手術(shù)。這樣在灌注心臟停跳液時可在主動脈根部灌注同時可經(jīng)血管橋進(jìn)行含血停搏液灌注，這樣可縮短心肌缺血時間，為心肌充分提供氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)[7-8]，為縮短主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間，一般選擇應(yīng)先在非體外循環(huán)或體外循環(huán)心臟不停跳下行冠狀動脈搭橋術(shù)[9]，然后在體外循環(huán)心臟停跳下行瓣膜手術(shù)。在本組患者中，所有患者均先建立體外循環(huán)管道，有80.9%（38/47）的患者在非體外循環(huán)下完成冠狀動脈搭橋術(shù)，有10.6%（5/47）的患者，由于病變重、心臟較大，估計難以承受非體外循環(huán)搭橋者，在體外循環(huán)輔助心臟不停跳完成冠狀動脈搭橋，有8.5%(4/47)患者部分或全部橋血管吻合在體外循環(huán)心臟停跳后完成，完成所有橋血管吻合后然后在體外循環(huán)心臟停跳下行瓣膜手術(shù)。橋血管長度要合適，避免打折或有張力，特別是在體外循環(huán)下搭橋時，心臟不夠充盈，橋血管長度要留有余地。對中度以上的二尖瓣缺血性關(guān)閉不全，盡可能選擇行二尖瓣成形[10-11]，對需要行二尖瓣置換的患者，要盡量保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，特別是后葉的腱索和乳頭肌，防止增加術(shù)后死亡率和并發(fā)癥[10]。

心臟瓣膜病同時合并冠狀動脈病變并不少見，有冠心病高危因素者，應(yīng)常規(guī)行冠狀動脈造影檢查。CABG聯(lián)合心臟瓣膜手術(shù)是治療冠狀動脈病變合并心臟瓣膜病變的有效方法，術(shù)前積極改善心功能和肺功能、術(shù)中加強心肌保護(hù)、縮短主動脈阻斷和心肌缺血時間以及盡可能的心肌再血管化是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)后妥善處理各種并發(fā)癥，加強呼吸道管理，避免感染，對提高手術(shù)成功率、降低死亡率和并發(fā)癥有重要意義。

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