黃光建 盛杰鑫 薛斌 張蕊春 王西賓

CT冠狀動(dòng)脈造影(CTA)是冠心病篩查的主要方法之一。筆者利用西門子128層CT對(duì)393例疑似冠心病患者的冠狀動(dòng)脈造影成像質(zhì)量進(jìn)行了總結(jié)，分析了影像其成像質(zhì)量的因素，優(yōu)化了多層CT的檢查方法及參數(shù)，提高CT冠狀動(dòng)脈造影成像質(zhì)量，為疑似冠心病患者篩查確診提供質(zhì)量保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集分析漢中市中心醫(yī)院2011年7月～2012年2月疑似冠心病患者接受心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查（CTA）393例(男225例，女168例)，年齡30～90歲，平均60歲，心率54～80次/min。

1.2 掃描技術(shù)及參數(shù) 應(yīng)用Siemens SOMATOM Definition as plus 64排128層MSCT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kVP，電流150～200mA（自動(dòng)毫安跟蹤技術(shù)），機(jī)架轉(zhuǎn)速0.33s，掃描時(shí)間5～8s。層厚0.6mm，螺距0.2，準(zhǔn)直寬度38.4mm，采用前瞻性心電門控。掃描前30min口服陪他洛克50mg控制心率＜80次/min，掃描啟動(dòng)前含服硝酸甘油以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。使用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘前靜脈注射造影劑碘帕醇（370mgI/mL）60～65mL流速5.5mL/s，繼以相同流速注射生理鹽水40～45mL。掃描定位范圍：氣管隆突下1cm至左隔下1cm,利用機(jī)器自帶的造影劑濃度自動(dòng)跟蹤軟件觸發(fā)掃描，閾值170Hu監(jiān)測(cè)平面主動(dòng)脈根部左冠狀動(dòng)脈入口。

1.3 圖像后處理 采用SIEMENS心血管圖像后處理軟件，應(yīng)用容積再現(xiàn)（volun readering，VR），曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）,多平面重組（multi planar reconstruction，MPR）進(jìn)行圖像分析。數(shù)據(jù)包預(yù)置最佳收縮期和最佳舒張期，如果預(yù)置期相的圖像顯示不佳，可進(jìn)行個(gè)性化處理，在所有掃描的P-R間期之間以5%的間隔重建多組多幅圖像，選擇血管橫斷面最清晰的時(shí)相重建整個(gè)血管。

1.4 圖像評(píng)價(jià) 由兩名有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師分別對(duì)冠狀動(dòng)脈的右冠狀動(dòng)脈（RCA），前降支（LAD），左旋支（LCX）作出評(píng)價(jià)，按圖像質(zhì)量分為甲級(jí)（管腔連續(xù)完整，管壁銳利無(wú)偽影），乙級(jí)（管腔連續(xù)，有偽影但可以診斷），圖差（管腔出現(xiàn)錯(cuò)層、中斷、嚴(yán)重偽影不能診斷）三級(jí)與操作技師一起進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

393例CT冠狀動(dòng)脈造影成像檢查中，甲級(jí)圖像323例，乙級(jí)圖像51例，圖差19例，其中圖差19例中心率波動(dòng)＞10次/分 9例，造影劑密度低2例，患者移動(dòng)偽影5例，造影劑污染（靜脈顯影）2例，機(jī)器原因1例。

3 討論

由于冠狀動(dòng)脈管徑細(xì)?。ㄖ睆剑?mm），并緊隨心肌在心動(dòng)周期內(nèi)波動(dòng)，冠狀動(dòng)脈CT成像質(zhì)量受空間分辨率、時(shí)間分辨率、心臟波動(dòng)、心率不齊、呼吸運(yùn)動(dòng)、患者移動(dòng)、機(jī)器參數(shù)等諸多因素影響。

3.1 空間分辨率、時(shí)間分辨率在機(jī)器購(gòu)置就已決定，針對(duì)心臟冠狀動(dòng)脈成像64排以上的快速M(fèi)SCT都可以達(dá)到亞毫米級(jí)采集。筆者所用Siemens SOMATOM Definition as plus 64排128層MSCT空間分辨率為0.6mm×0.6mm×0.6mm(Z軸)，完全能夠顯示細(xì)小、彎曲、復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)細(xì)微的病理改變。時(shí)間分辨率可達(dá)到41ms（0.33/2NX4）。在掃描采集以前要根據(jù)患者心率變化情況組合掃描時(shí)間，采集時(shí)的層厚、螺距等，筆者經(jīng)過(guò)優(yōu)化后的參數(shù)為：層厚0.6mm，螺距0.2，電壓120KVP，電流150～200mA。掃描啟動(dòng)采用造影劑濃度自動(dòng)跟蹤觸發(fā)程序。

3.2 心率、心律 在冠狀動(dòng)脈掃描過(guò)程中，心率較快的患者，R-R間期較短，致心臟每搏輸出量減少，冠狀動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑充盈顯影不足，心率的增快縮短了心臟相對(duì)靜止的時(shí)間，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽影出現(xiàn)。Hong等[1]報(bào)道冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量與患者心率呈明顯負(fù)相關(guān)，要獲得滿意圖像，心率應(yīng)控制在74.5/min次以下。Giesler等[2]報(bào)道隨著心率的增加可進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)的冠狀動(dòng)脈狹窄數(shù)量明顯。心律不齊，特別是波動(dòng)大于10次/min,重建圖像將出現(xiàn)明顯的位移錯(cuò)層（如圖1）。

圖1 左右冠狀動(dòng)脈呈雙邊影，模糊不清圖2-3 右冠狀動(dòng)脈呈截?cái)嘤皥D4-6 冠狀動(dòng)脈各支顯像清晰

在心率控制方面，筆者在掃描前30min讓患者口服陪他洛克50mg(同時(shí)觀察血壓變化，防止低血壓發(fā)生)，觀察心率、心律變化，進(jìn)入實(shí)質(zhì)掃描前都要求心率在75次/分以下，心律變化在10次/分以內(nèi)，否則放棄掃描[3-4]。

3.3 呼吸及檢前訓(xùn)導(dǎo) 由于患者的呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)造成掃描所采集的冠狀動(dòng)脈二維圖跳躍不連貫，三維圖像呈截?cái)鄻踊虿ɡ藸睿ㄈ鐖D2～3）。一般冠狀動(dòng)脈檢查掃描時(shí)間都控制在10s以內(nèi)，幾乎所有患者都可接受一次屏氣完成整個(gè)掃描。在所完成的393例檢查過(guò)程中觀察發(fā)現(xiàn)所有患者由于心血管的癥狀導(dǎo)致情緒的變化以及對(duì)檢查的顧慮直接影響檢查效果，患者的檢前呼吸訓(xùn)練、心理誘導(dǎo)、檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)情況的詳細(xì)告知至關(guān)重要。

3.4 造影劑量/濃度、監(jiān)測(cè)層面及高壓注射器參數(shù) 盡量選用370mgI/100mL造影劑，造影劑量的計(jì)算：（掃描時(shí)間+4）X注射器流速，后注鹽水40～50mL。高壓注射器壓力選用5～5.5mL/s觸發(fā)層面選用準(zhǔn)確，避免監(jiān)測(cè)層外血管密度影影響而誤觸發(fā)。

總之，MSCTCTA是一項(xiàng)安全可靠、準(zhǔn)確有效的冠狀動(dòng)脈檢查方法，它可以清晰顯示形態(tài)與大體解剖相似的冠狀動(dòng)脈（如圖4～6）。對(duì)于顯示管壁改變及管腔的狹窄有較好的敏感性、特異性。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超高速M(fèi)SCT(雙源CT、256排、320排、512排)的投入臨床應(yīng)用，時(shí)間分辨率在不斷提高[5]。通過(guò)我院128層CT 掃描的393例總結(jié)分析，在實(shí)際應(yīng)用中注意以下3個(gè)方面就可以達(dá)到滿意的診斷圖像：⑴心率的控制（＜75次/分）；⑵造影劑量的選則與后注鹽水量的匹配（造影劑60～65mL，鹽水40～50mL），雙筒高壓注射器壓力選擇5～5.5mL/s；⑶患者的有效配合。

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