李治國

伴隨著生活節(jié)奏日益加快，各種交通、建筑等事故的發(fā)生率也在不斷攀升，其中很大部分為重癥創(chuàng)傷，對患者的健康和生命構成了嚴重的威脅。相關臨床資料顯示，我國因為重癥創(chuàng)傷性休克所引發(fā)的病死率高達10%左右[1]。由于重癥創(chuàng)傷最大特點就是病情變化很快，很容易突然轉向惡化，生命體征單純依靠輸血很難維持很久，所以及時采取妥善的麻醉處理并進行手術是挽救重癥創(chuàng)傷性休克患者生命的重要措施[2]。我院于2010年9月～2012年3月收治重癥創(chuàng)傷性休克患者68例，對其進行麻醉處理和手術?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者中，男49例，女19例，年齡18.4～69.4歲，平均年齡（37.3±4.2）歲，均為重癥創(chuàng)傷性休克患者。其中多發(fā)性肋骨骨折并腹腔臟器破裂12例，顱腦損傷或四肢多發(fā)開放性骨折并腹腔臟器破裂21例，腹腔多臟器破裂18例，顱腦損傷4例，心臟刀刺傷7例，其他復合傷6例。致傷原因：交通事故38例，高空墜落傷8例，刀刺傷19例，擠壓或砸傷3例。手術方式和類型：開胸或開腹探查止血術、開顱清除血腫術、心臟修補術、截肢術、血管肌腱吻合術、骨折固定術和清創(chuàng)縫合術等。麻醉分級(ASA)：Ⅲ～Ⅴ級。

損傷嚴重程度評分(ISS)26～74，平均36.4。本組患者在進入手術室前多數(shù)表現(xiàn)出神情淡漠、面色蒼白、脈搏細弱、血壓低和心率快等典型的休克癥狀。其中有41例(60.3%)血壓＜7.98kPa，9例患者測不到血壓，27例(39.7%)SpO2＜90%以下，失血量＞3000者17例，加上術中失血，失血總量＞7000者6例，9例在急診科行氣管插管，2例實施心肺復蘇術成功。22例直接送手術室搶救，46例經病房送手術室搶救。

1.2 麻醉處理方法 麻醉前先對重癥創(chuàng)傷性休克患者做快速檢查，清除口咽部異物，維持呼吸道通暢，面罩供氧去氮，根據(jù)休克指數(shù)(SI)、脈率、收縮壓等初步評估失血量和傷情嚴重程度，為術中輸血補液量提供依據(jù)，盡快建立兩條靜脈通道擴容，行頸內靜脈、橈動脈穿刺置管，靜脈注射阿托品0.5mg，魯米那0.1g，連續(xù)監(jiān)測心電、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)等生命體征。患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導用藥：咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、氯胺酮1.5～2mg/kg。鏈接麻醉機微泵維持麻醉，持續(xù)注射氯胺酮0.6～1.0mg/(kg·h)，間斷靜脈推注芬太尼、阿曲庫銨維持肌松，必要時可吸入0.2%～1%異氟醚提高麻醉深度。機械通氣參數(shù)：潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，保證每分通氣量在5L左右，吸呼比(I：E=1：2)，氧流量1.5L/min。麻醉期間每10min記錄一次SBP、DBP、HR、CVP、SpO2的監(jiān)測數(shù)值。另外，普通休克患者以復方乳酸鈉、萬汶、紅血球及全血靜脈點滴維持血液動力學穩(wěn)定，嚴重休克患者可用多巴胺等藥物來提升血壓以防止腎衰竭。

表1 68例患者擴容前后各項體征指標的變化

2 結果

本組68例重癥創(chuàng)傷性休克患者經擴容和手術治療無1例在術中死亡。術后，有3例多發(fā)性肋骨骨折并腹腔臟器破裂患者，3例顱腦損傷或四肢多發(fā)開放性骨折并腹腔臟器破裂患者送ICU后因再出血、腦水腫和多臟器功能衰竭，相繼在48h內死亡，有2例重型顱腦損傷昏迷至第3天死亡，存活率為88.2%。68例重癥創(chuàng)傷性休克患者在擴容和止血修復等綜合治療后10min、20min、30min，其SBP、DBP、CVP、HR和SpO2等生命體征有明顯改善。詳見表1。

3 討論

重癥創(chuàng)傷性休克是臨床上常見的急性疾病，這類患者因為嚴重創(chuàng)傷導致全血或血漿的喪失，繼而發(fā)生低容量性休克，通常在就診時就已經表現(xiàn)出中、重度失血性休克的癥狀，和普通的失血休克相比，這類休克同時還伴有嚴重的臟器損傷，所以更為復雜。休克是細胞供氧衰竭和細胞缺血反應延長的病理生理狀態(tài)，它是導致患者在創(chuàng)傷早期或晚期死亡的主要原因，雖然臨床對于休克的診斷比較容易，但實施有效的治療也同樣是一個復雜的過程[3]。早期成功搶救的關鍵是液體擴容，輸注液體的基本原則為：快速及時、先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠，同時根據(jù)患者的失血情況進行輸血。創(chuàng)傷性休克患者的早期體液復蘇其基礎是維持血液動力學的穩(wěn)定，以此糾正低氧血癥和氧代謝的混亂，同時防止并發(fā)多器官功能障礙綜合征，改善組織供氧能力和利用水平[4]。麻醉醫(yī)師通常是站在了搶救重癥創(chuàng)傷性休克患者手術治療的前沿，如果在患者劇烈內出血的情況下仍過于強調麻醉的危險性，很有可能延誤最佳手術搶救的時間，而且手術實則是抗休克最根本的措施，此時可把抗休克和手術同時進行[5]。

麻醉的選擇和管理如果缺乏科學性，不僅會加劇重癥創(chuàng)傷性休克患者的生理、病理變化，而且還會在較大程度上影響其治愈率和病死率。本組患者因創(chuàng)傷嚴重導致血流動力的改變，均采用氣管插管全身麻醉，雖然在術前及時搶救擴容，但對某些耐受力低、反應差、灌注不足者，全身麻醉是確保良好呼吸和給氧充分的妥善麻醉方案。麻醉誘導選擇咪唑安定、芬太尼和氯胺酮等藥物可減少對呼吸和循環(huán)的抑制作用，同時幫助血管擴張防止臟器衰竭。如果患者受創(chuàng)時為飽食狀態(tài)，在麻醉誘導期間易發(fā)生返流和誤吸，此時應參考患者病情和體征進行氣管插管誘導麻醉。配合手術維持麻醉期間，應注意配合肌松藥或加深麻醉的間斷給藥，達到手術要求給藥停止，密切觀察患者術中SBP、DBP、CVP、HR和SpO2等生命體征的變化情況。術后應盡早恢復患者自主呼吸，氣管插管要在淺麻醉狀態(tài)下拔出。

綜上所述，對重癥創(chuàng)傷性休克患者施以安全的麻醉處理管理方法并合理用藥，在有限時間內維護好患者的臟器功能，保持一定程度體內循環(huán)的暢通，不僅有利于術中止血，更能有效提高手術的成功率和治愈率。

[1]賈寶文，劉現(xiàn)富.重度創(chuàng)傷性休克病人手術救治的麻醉處理體會[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（9）:101－102.

[2]汪劍.創(chuàng)傷休克病人手術的麻醉處理[J].醫(yī)學信息，2011，24（7）：3333-3334.

[3]曹德明.外科性休克的診斷和治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2008,10(15):80.

[4]戴海濤.創(chuàng)傷性休克液體復蘇的研究進展[J].使用預防醫(yī)學，2008,15(4):1307-1308.

[5]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:876.