張發(fā)旻 張育民 李錦東 楊志勇

肩胛骨作為上肢肢帶骨其上附著多層肌肉，可以緩沖外傷暴力，也可以避免肩胛骨遭受低能量損傷，故臨床肩胛骨骨折較少見，僅占全身骨折的0.3%[1]。近年來隨著交通運輸及建筑業(yè)的高速發(fā)展，高能量損傷日趨增多，在遭受高能量暴力的情況下肩胛骨骨折發(fā)生率明顯增加,并且多呈嚴重粉碎性骨折。過去此類患者多采取保守治療，其中部分患者出現(xiàn)患肩外展無力、活動受限、關節(jié)僵硬、疼痛、肌肉萎縮等?，F(xiàn)總結2008年10月～2012年1月采用重建鋼板治療肩胛骨體部粉碎性骨折16例，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例,男14例,女2例,年齡21～62歲,平均32.6歲。損傷原因：交通事故傷10例，建筑工地意外傷5例，直接暴力打擊傷1例。手術時間為傷后2～11d，平均7d。合并損傷：顱腦損傷2例，多發(fā)肋骨骨折12例，血氣胸8例，創(chuàng)傷性濕肺6例，鎖骨骨折3例，肩關節(jié)脫位2例，其它骨折2例。所有患者均行肩胛骨正位X片及三維CT重建。根據(jù)Hardegger的分型[2]：肩胛骨體部骨折16例，合并肩胛頸骨折2例、肩胛岡骨折3例、肩胛盂骨折3例、肩峰骨折1例。

1.2 手術方法 本組16例均采用氣管插管全麻,俯臥位,患肩前方稍墊高。切口起自肩峰向內(nèi)沿肩胛岡至其內(nèi)緣,然后弧形向下沿肩胛骨脊柱緣至肩胛下(Judet切口)。該切口可良好暴露肩胛岡、岡上窩、岡下窩、脊柱緣、肩胛下角、肩胛盂頸。若需暴露肩峰、肩袖肩鎖關節(jié)切口可沿肩峰向前外弧形延長。沿肩胛岡銳性切開，向上骨膜下剝離斜方肌、岡上肌，向下骨膜下剝離岡下肌、三角肌，這樣肩胛體部完全暴露，若需從肩胛下窩側協(xié)助復位，則沿肩胛骨脊柱緣切開，向內(nèi)牽開大小菱形肌、肩胛提肌、上后鋸肌即可良好顯露。骨折以肩胛頸盂、外側緣為主時可行肩胛骨外側緣切口，自肩胛岡分離三角肌后部,并向外牽開,顯露岡下肌和小圓肌，分離岡下肌和小圓肌間隙，沿著骨面剝離肌層，完整暴露肩胛骨頸部,肩胛岡及肩胛體。注意不能損傷肩胛上神經(jīng)、肩胛橫動脈、腋神經(jīng)。

骨折部位暴露清楚后利用器械及手法對粉碎骨塊進行復位，預彎重建鋼板，盡量于肩胛骨內(nèi)外緣及肩胛岡處固定，較難固定之骨塊可克氏針穿洞，用可吸收線穿過固定于鋼板釘孔處，切口留置橡皮引流條。合并肋骨、鎖骨骨折者另切口行鋼絲、肋骨鋼板、鎖骨鋼板固定。

1.3 術后處理 術后第1d平臥位，24～48h拔除引流。前臂懸吊固定患肩制動1周，之后可行患肩鐘擺樣活動，術后兩周傷口拆線后行手指爬墻法及肩部云手法鍛煉肩關節(jié)的上舉及外展功能，并逐漸增加活動量，以恢復肩關節(jié)功能。

2 結果

本組隨訪2～36個月，平均13.5個月。骨折愈合時間8～12周。無傷口感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、鋼板松動、斷裂、骨折再移位等。根據(jù)Hardegger肩關節(jié)功能評定標準[2]，優(yōu)：肩關節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級；良：肩關節(jié)活動略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力4級；可：肩關節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級；差：肩關節(jié)活動嚴重受限，外展喪失＞40°，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級。本組患者優(yōu)11例,良3例,可2例，優(yōu)良率87.5%。典型病例見圖1，2，3。

3 討論

3.1 診斷 肩胛骨骨折為高能量鈍性損傷，多為粉碎性，常常合并其他的一些嚴重損傷[3]，如血氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、多發(fā)肋骨骨折、顱腦損傷等。本組病例多合并有肋骨骨折、血氣胸，入院時呼吸困難、氣緊，病情危重，往往易忽略肩胛骨骨折，所以對肩背部有擦傷、腫脹、肩關節(jié)活動受限的患者應提高警惕。常規(guī)X片診斷肩胛骨骨折有時較為困難，我們的體會是只要懷疑肩胛骨骨折則行CT三維重建，可明確診斷及骨折分型，又可對手術入路、固定方式提供可靠的依據(jù)。而肩胛骨正側位片、穿胸位片在病情較危急時沒有CT三維重建方便、直接、準確。

圖1 患者男，27歲，車禍，三維CT示肩胛骨體部及鎖骨粉碎性骨折。

術后X片顯示骨折復位良好。

圖2 患者男，32歲，墜落傷，三維CT顯示右側肩胛骨岡下窩、內(nèi)側緣粉碎性骨折，骨折塊向前翻轉(zhuǎn)，同時伴肋骨多發(fā)骨折。

術后X片顯示肩胛骨、肋骨復位良好。外側緣用一1/3圓鋼板。肩胛下角分離用一螺釘固定。

圖3 患者男，62歲，重物直接砸傷，三維CT顯示肩胛骨岡下窩粉碎性骨折。

術后X片顯示骨折復位良好。

3.2 手術指征及手術時機 肩胛骨骨折發(fā)生率低，是否需要開放手術治療一直是一個有爭議的問題。但隨著肩胛骨粉碎性骨折保守治療后出現(xiàn)的骨折畸形愈合，使肩關節(jié)正常解剖關系發(fā)生改變，穩(wěn)定性下降，加之傷后長時間的關節(jié)制動，出現(xiàn)患肩外展無力、活動受限、關節(jié)僵硬、疼痛、肌肉萎縮等不適日趨增多，多數(shù)學者主張切開復位內(nèi)固定治療肩胛骨骨折[4-7]。早期復位及堅強的內(nèi)固定可以最大限度的恢復肩胛骨的解剖關系，減少肩關節(jié)制動時間，又可早期關節(jié)功能鍛煉，最大限度的恢復肩關節(jié)功能，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。結合本組病例及為文獻報道我們認為肩胛骨體部骨折手術指征為：（1）肩胛骨體部嚴重粉碎性骨折，移位明顯，甚至骨塊翻轉(zhuǎn)者；（2）合并頸部骨折成角明顯，移位≥10mm，并伴有浮肩損傷；（3）年輕患者對關節(jié)功能要求較高者。手術時機應待生命指征穩(wěn)定后盡早手術，一般傷后1～2周，超過3周一般不主張手術[8]。

3.3 手術體會 肩胛骨形態(tài)不規(guī)則，為三角形扁骨,分二面三緣,有較多肌肉附著，其骨質(zhì)較薄，尤其是岡下窩，但其內(nèi)外側緣及肩胛岡骨質(zhì)較厚，有足夠的骨量為螺釘提供良好的固定，這是鋼板固定的解剖學基礎。一般我們采取標準的Judet切口，大多肩胛體部骨折均能得到良好的暴露，但創(chuàng)面較大，出血多，有時骨折以肩胛骨外下方為主時可采用外側緣切口，于岡下肌與小圓肌、大圓肌間隙分離，暴露過程中注意勿損傷腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛橫動脈等重要神經(jīng)血管。暴露過程中一定要從肌間隙之間銳性分離，骨膜下剝離，防止損傷肌肉，影響肩袖功能，因肩胛骨有豐富肌肉包裹，不會出現(xiàn)血供不足而影響愈合。肩胛體部嚴重粉碎骨折往往碎塊較多，移位明顯，一塊鋼板難以對骨塊提供穩(wěn)定支撐及牢固固定，常需2～3塊鋼板才能達到良好固定。有些骨塊翻轉(zhuǎn)，難以復位，需剝離大小菱形肌、肩胛提肌，將之向內(nèi)側牽開，于肩胛下窩處剝離肩胛下肌后從肩胛下窩側手法協(xié)助復位。肩胛體部骨面凹凸不平，可選擇直形或弧形重建鋼板行良好預彎后固定于內(nèi)外側緣或肩胛岡處，較大較薄骨塊無法螺釘固定者，可穿小孔用可吸收線縫于鋼板釘孔處，也可將臨近骨片鉆孔，兩者結扎固定。電鉆鉆孔時注意深度，不能損傷胸膜。植入螺釘時注意螺釘長度，一般內(nèi)外側緣處固定螺釘長度12～14mm，肩胛岡處螺釘可長些，肩胛下角處骨折分離，可單用一螺釘固定。合并肋骨、鎖骨骨折的可以另行切口同期固定。

總之，肩胛骨體部嚴重粉碎性骨折在三維CT重建的基礎上認真制定手術計劃，選擇合適的手術時機，嚴格掌握手術指征，應用重建鋼板早期手術內(nèi)固定并配合術后早期肩功能鍛煉可取得良好的效果。

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