申春云 凌亞興 梁潔

蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的急性出血性腦血管病，是指非外傷性因素致使腦表面或腦底部的軟腦膜血管破裂出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下隙的一種急性出血性病變。具有起病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)[1]。為此筆者選取100例SAH患者采用了腦脊液置換術(shù)配合藥物的治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2012年4月湛江中心人民醫(yī)院收治的200例蛛網(wǎng)膜下隙出血患者。所有患者均符合《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)CT、MRI或者腰穿等證實(shí)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血。兩組患者均排除嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能及凝血障礙。按照患者的意愿，同意行腦脊液治療的患者共100例作為觀察組（男58例，女42例），年齡33～67歲，平均（45.8±11.1）歲；選取同期同意常規(guī)治療的患者共100例作為對(duì)照組（男56例，女44例），年齡32～68歲，平均（45.3±11.4）歲；兩組患者的一般狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 按SAH傳統(tǒng)方法治療：包括入院后使患者絕對(duì)臥床休息，實(shí)施心理護(hù)理，消除精神緊張、焦慮等不良情緒，避免咳嗽，保持大小便通暢，給予脫水降顱內(nèi)壓，解除腦血管痙攣、并給予抗纖溶止血、防止感染等常規(guī)對(duì)癥支持治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施腦脊液置換術(shù)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范行腰穿術(shù)，術(shù)前1h對(duì)顱內(nèi)高壓癥狀明顯給予脫水劑（20%甘露醇125～250mL或呋塞米20～40mg）降低顱內(nèi)壓，腰穿成功后，以1mL/min的速度緩慢放出腦脊液5～10mL。用等量生理鹽水以同樣的速度注入蛛網(wǎng)膜下隙，間隔5min重復(fù)上述操作2～3次，最后將5mg地塞米松+5mL生理鹽水鞘內(nèi)注射，每次觀察至腦脊液呈淡黃色、無(wú)色時(shí)可終止。過(guò)程中注意密切觀察患者的生命體征及意識(shí)變化。

1.3 觀察指標(biāo) 腦膜刺激征持續(xù)時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間、CSF恢復(fù)正常時(shí)間。并發(fā)癥包括CVS、再出血、腦積水等。并對(duì)治療前后患者進(jìn)行Glasgow預(yù)后評(píng)分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，將檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種SAH患者癥狀、體征改善情況 觀察組頭痛持續(xù)時(shí)間、腦膜刺激征持續(xù)時(shí)間、CSF恢復(fù)正常時(shí)間等明顯優(yōu)于對(duì)照組(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者癥狀、體征改善情況

2.2 兩組患者Glasgow預(yù)后評(píng)分結(jié)果 觀察組和對(duì)照組治療前其Glasgow預(yù)后評(píng)分分別為（24.52±3.21)和(24.25±3.34），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后Glasgow預(yù)后評(píng)分分別為（28.64±1.69）和（27.45±1.78），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者均無(wú)腦梗死出現(xiàn)，觀察組100例中發(fā)生CVS2例，腦積水2例，再出血3例；對(duì)照組100例中CVS18例、腦積水15例、再出血12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

SAH是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。血液在流入蛛網(wǎng)膜下隙后可釋放5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等血管活性胺等血管活性物質(zhì)引起血管痙攣，刺激腦膜。出血量大時(shí)，可堵塞腦室，阻礙腦脊液循環(huán)，造成顱內(nèi)壓升高，直接或間接壓迫和刺激顱腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如壓迫下丘腦和腦干可引起體溫中樞代謝紊亂，導(dǎo)致高熱及循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者可形成繼發(fā)性腦疝、導(dǎo)致患者嚴(yán)重昏迷甚至死亡。另外，由于隨著蛛網(wǎng)膜下隙積血血凝塊的形成，液化吸收時(shí)引起蛛網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙。

SAH主要并發(fā)癥有腦血管痙攣（CVS）、腦積水和再出血。早期如果對(duì)SAH患者沒(méi)有及時(shí)處理或處理不當(dāng)均會(huì)導(dǎo)致SAH并發(fā)癥的出現(xiàn)，而CVS等并發(fā)癥的病死率和病殘率均很高[2]，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。因此，對(duì)于SAH的治療，迅速清除血性腦脊液是有效的方法之一。但是單純腰穿放腦脊液的方法，由于腦脊液置換量少，引流速度和引流量難以控制、并發(fā)癥多等均限制了其在SAH治療中的應(yīng)用。而腦脊液置換法，克服了這些缺點(diǎn)，一方面可以減少血性CSF量，有效降低顱內(nèi)壓；另一方面通過(guò)置換可以改善CSF循環(huán)，并加入生理鹽水稀釋了血性CSF，兼顧了腦脊液的生成、回流之間的平衡，使血管活性物質(zhì)等置換出來(lái)，有效改善了患者的臨床癥狀和體征，并對(duì)CVS、腦積水、再出血有著預(yù)防和治療的雙重作用。

研究顯示，蛛網(wǎng)膜下隙出血中頭痛、腦膜刺激征持續(xù)時(shí)間、CSF恢復(fù)正常時(shí)間及腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生和嚴(yán)重性不僅和出血部位有關(guān)，其嚴(yán)重程度與出血量及血液在蛛網(wǎng)膜下隙存留的時(shí)間呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，無(wú)1例腦梗死出現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組頭痛持續(xù)時(shí)間、腦膜刺激征持續(xù)時(shí)間、CSF恢復(fù)正常時(shí)間、Glasgow預(yù)后評(píng)分及CVS（腦血管痙攣）、腦積水和再出血的發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明腦脊液置換術(shù)療效確切，可以迅速緩解臨床癥狀，減少腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生，消除積血，而且簡(jiǎn)單易行，更適用于基層醫(yī)院，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳勇，邱海明，王宇.腰椎穿刺腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(2)：106-107.

[2]張玉蛟.腦脊液置換治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(11)：1671-1672.