王國(guó)壽 周正茂 陳淼儉 李銳軍

本研究通過(guò)對(duì)382例手術(shù)治療后的下腰椎退行性病變患者進(jìn)行回顧性分析，構(gòu)建下腰椎退行性病變手術(shù)治療臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，為下腰椎退行性病變患者的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 廣東省中山市港口醫(yī)院信息系統(tǒng)的下腰椎退行性病變手術(shù)治療臨床數(shù)據(jù)分析2002年12月～2009年12月進(jìn)行手術(shù)治療的下腰椎退行性變患者420例，能夠完整隨訪(fǎng)382例（男212例，女170例），年齡28～74歲，平均51歲；病程3～36年，平均49.87個(gè)月。382例患者的診斷分類(lèi)見(jiàn)表1。

表1 382例患者的診斷分類(lèi)

1.2 方法

1.2.1 JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估療效 采用日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)的29分計(jì)分法。術(shù)前、術(shù)后、隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行JOA評(píng)分。JOA評(píng)分改善率表示的方法為：改善率=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)]×100%。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較JOA術(shù)前、術(shù)后評(píng)分和改善率情況 382例患者JOA術(shù)前和術(shù)后評(píng)分分別為（14.26±2.93）和（27.03±1.03），JOA評(píng)分改善率（86.63±7.28）%。分析術(shù)前術(shù)、后JOA評(píng)分，經(jīng)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，術(shù)后JOA評(píng)分明顯高于術(shù)前JOA評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 382例患者的不同手術(shù)類(lèi)型 單因素方差分析方法進(jìn)行組間比較，不同手術(shù)類(lèi)型結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中半椎板切除術(shù)與椎弓根內(nèi)固定術(shù)，存在顯著性差異(P＜0.01)；其余各手術(shù)類(lèi)型之間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同手術(shù)類(lèi)型患者術(shù)前后JOA評(píng)分和改善率（±s）

表2 不同手術(shù)類(lèi)型患者術(shù)前后JOA評(píng)分和改善率（±s）

手術(shù)類(lèi)型 例數(shù) 百分率 術(shù)前評(píng)分 術(shù)后評(píng)分 改善率椎板開(kāi)窗術(shù) 202 52.88 15.01±3.05 27.09±1.02 82.98±9.04半椎板切除術(shù) 64 16.75 14.28±2.08 26.98±1.01 86.00±5.99全椎板切除術(shù) 37 9.69 15.09±2.34 26.52±0.99 82.54±7.04椎弓根內(nèi)固定術(shù) 79 20.68 15.97±3.12 26.56±0.98 79.03±10.56合計(jì) 382 100.00 15.08±3.00 26.81±1.00 82.51±9.00

2.3 382例患者的不同年齡段 41～60歲232例（占60.73%），初步提示，41～60歲為下腰椎退行性變患者的高發(fā)年齡段。應(yīng)用單因素方差分析，兩兩比較不同年齡段，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。根據(jù)不同年齡患者病情選擇合理的治療，治療效果肯定。

表3 不同年齡段患者術(shù)前后JOA評(píng)分和改善率（±s）

表3 不同年齡段患者術(shù)前后JOA評(píng)分和改善率（±s）

年齡 例數(shù) 百分率 術(shù)前評(píng)分 術(shù)后評(píng)分 改善率＜30歲 28 7.33 15.79±2.05 27.00±0.91 84.08±7.03 31～40歲 72 18.85 15.82±4.62 26.88±0.93 83.10±7.23 41～50歲 112 29.32 14.72±2.54 26.91±0.99 84.31±6.24 51～60歲 120 31.41 15.17±3.02 26.66±0.99 82.11±9.64＞61歲 50 13.09 14.59±2.22 26.90±1.01 82.31±11.89合計(jì) 382 100.00 15.21±3.14 26.79±0.99 83.15±9.12

2.4 382例患者的電話(huà)隨訪(fǎng)總時(shí)間 單因素方差分析方法進(jìn)行組間比較，有極顯著差異(P＜0.01)，8個(gè)月～2年隨訪(fǎng)時(shí)間與其他隨訪(fǎng)時(shí)間比較，有顯著性差異(P＜0.05)；其中6年以上隨訪(fǎng)時(shí)間與2～4年隨訪(fǎng)時(shí)間、4～6年隨訪(fǎng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。說(shuō)明術(shù)后兩年改善率會(huì)有提高。

表4 不同隨訪(fǎng)時(shí)間患者術(shù)前后JOA評(píng)分和改善率（±s）

表4 不同隨訪(fǎng)時(shí)間患者術(shù)前后JOA評(píng)分和改善率（±s）

電話(huà)隨訪(fǎng)總時(shí)間 例數(shù) 百分率 術(shù)前評(píng)分 術(shù)后評(píng)分 改善率8個(gè)月～2年 86 22.51 16.99±4.01 27.60±1.02 80.08±8.01 2～4年 129 33.77 14.32±1.99 27.62±0.91 82.00±9.99 4～6年 126 32.98 14.79±2.30 28.01±1.00 85.49±7.56＞6年 41 10.73 15.10±4.00 27.79±1.02 84.50±6.05合計(jì) 382 100.00 15.11±3.00 26.69±0.98 82.95±9.02

3 討論

分析382例患者術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分，術(shù)后JOA評(píng)分明顯高于術(shù)前JOA評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。針對(duì)不同情況的下腰椎退行性病變采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，可以獲得較好療效。

3.1 下腰椎退行性病變手術(shù)治療的主要研究 （1）椎板開(kāi)窗術(shù)：出現(xiàn)腰痛伴單側(cè)下肢放射痛，單一間隙有壓痛，椎板開(kāi)窗術(shù)具切口小、創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)；（2）半椎板切除術(shù)：出現(xiàn)腰痛伴單側(cè)肢體放射痛，腰椎間隙有兩個(gè)以上壓痛，并不斷向患肢放射；（3）全椎板切除術(shù)：出現(xiàn)腰痛伴雙側(cè)下肢等，有壓痛均出現(xiàn)在棘突兩側(cè)間隙，并不斷向下肢放射；（4）椎弓根內(nèi)固定術(shù)：出現(xiàn)腰椎退行性滑脫或部分腰椎管狹窄患者。

3.2 下腰椎退行性病變手術(shù)治療預(yù)后主要相關(guān)因素 本研究發(fā)病年齡峰值出現(xiàn)在41～60歲，說(shuō)明在此年齡段機(jī)體下腰椎退變迅速，導(dǎo)致此類(lèi)疾病較容易發(fā)生。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡與改善率呈負(fù)相關(guān)，即年齡越大，術(shù)后改善率越低。有學(xué)者認(rèn)為[1]，伴隨著年齡的不斷增加，不同程度的椎間盤(pán)退變的發(fā)病率不斷上升。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[2]，直腿抬高度數(shù)與突出椎間盤(pán)的位置、急慢性病程、有無(wú)側(cè)隱窩狹窄、椎間盤(pán)突出率相關(guān)。除此之外，精神因素和社會(huì)心理因素等也會(huì)影響下腰椎退行性病變手術(shù)治療預(yù)后。

3.3 下腰椎退行性病變手術(shù)治療的主要評(píng)估方法

3.3.1 腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)本研究采用JOA評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)腰椎手術(shù)治療效果及預(yù)后方面具有一定意義，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行JOA評(píng)分對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生，選擇合適的治療方式，有很大的幫助。優(yōu)良率=[(優(yōu)級(jí)改善率病例數(shù)+良級(jí)改善率病例數(shù))/總手術(shù)例數(shù)]×100%；其中：優(yōu)級(jí)改善率75%～100%，良級(jí)改善率50%～74%，中級(jí)改善率25%～49%，差級(jí)改善率0～24%。

3.3.2 漢化Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)國(guó)外骨科雜志經(jīng)常用于評(píng)價(jià)下腰痛功能障礙的一種量表。有研究[3]認(rèn)為，漢化后重復(fù)測(cè)試的可信度高達(dá)95%。去除“性功能”指標(biāo)，余9項(xiàng)，其中每項(xiàng)均有6個(gè)備選答案(分值分別為0～5分，0分表示患者無(wú)任何功能障礙，5分表示患者的功能障礙最明顯)，結(jié)果本應(yīng)為9個(gè)項(xiàng)目的選擇答案的相應(yīng)得分累加后占總分(45分)的百分比，即為漢化的oswestry功能障礙指數(shù)。

3.3.3 視覺(jué)模擬評(píng)分法(vas)用一條標(biāo)有10個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)疼痛感覺(jué)，“10”分則表示最劇烈的難以忍受的疼痛，讓患者在無(wú)刻度的一面標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)生則根據(jù)其標(biāo)出的位置予以評(píng)分。臨床上一般認(rèn)為“＜2分”為“優(yōu)”，“3～5分”為“良”，“6～8分”為“可”，“＞8分”為“差”。

3.4 下腰椎退行性病變研究中存在的問(wèn)題[4]（1）尚無(wú)良好的動(dòng)物模型；（2）尚無(wú)明確的下腰椎退行性病變機(jī)制；（3）需下腰椎退行性病變的生物學(xué)治療需要發(fā)展；（4）缺乏基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐相結(jié)合。

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