宋 鵬，王曙霞，汪晶晶

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是臨床上常見的、危害性極大的一種心血管疾病，已經(jīng)成為危害我國人民生命和健康的主要殺手。冠狀動脈造影（CAG）是目前世界公認(rèn)的診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險，對于某些患者從心理上難以接受。另外該項檢查明顯受醫(yī)院條件限制，費用高，因此尋找一種無創(chuàng)、安全的冠脈影像技術(shù)非常具有現(xiàn)實意義。近年來快速發(fā)展起來的多層螺旋CT（multi－slice spiral computed tomography，MSCT）已經(jīng)在心臟影像領(lǐng)域取得了可喜成績，冠狀動脈成像技術(shù)發(fā)展尤為迅速，MSCT具有較強的時間分辨力、密度分辨力和空間分辨力，掃描速度快、覆蓋容積范圍大、球管功率高等優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年7月—2011年2月我院收治的疑似和確診冠心病患者82例，男80例，女2例，年齡53歲～92歲，平均72.8歲，心率（61±4）次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律不齊（包括心房顫動、心房撲動、室性早搏頻繁發(fā)作）、碘造影劑過敏、肝腎功能不全、不能長屏氣的肺部疾病、嚴(yán)重左心功能不全。所有患者均完成了64排螺旋CT和冠狀動脈造影檢查。

1.2 64排螺旋CT冠狀動脈成像 所有住院患者檢查當(dāng)日禁食禁水，進行碘過敏實驗，掃描前患者安靜休息至少30 min，使其心率穩(wěn)定在65次/min左右。如果心率快于65次/min者，掃描前30 min舌下含服美托洛爾（倍他樂克）12.5 mg～50 mg直至心率達到要求。掃描設(shè)備采用64排螺旋CT（GE Light Speed VCT XT）進行前瞻性心電門控軸掃技術(shù)行冠狀動脈掃描。掃描參數(shù)：依據(jù)受檢者體重指數(shù)設(shè)定最高電流在180 m A～740 m A，電壓120 k V，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64層，重建層厚0.625 mm。掃描前連接好心電導(dǎo)聯(lián)，并接到心電監(jiān)護儀上，心電門控采集圖像，掃描范圍從主支氣管分叉至心臟膈面，應(yīng)用非離子對比劑歐乃派克經(jīng)肘正中靜脈注入，圖像后處理通過容積再現(xiàn)、曲面重建、多平面重組等對圖像進行分析。成像結(jié)果由兩位不知冠脈造影結(jié)果的影像科醫(yī)師共同評定。將冠狀動脈病變部位歸納為左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA）4個部位，分支有病變者歸為其相應(yīng)主干病變。

1.3 冠狀動脈造影 所有患者在CT檢查完3個月內(nèi)均經(jīng)右側(cè)股動脈行選擇性冠狀動脈造影，通過多個投照體位評價冠狀動脈。冠狀動脈管腔狹窄大于50%為陽性病變，其結(jié)果由兩位經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師共同評定。

1.4 64排螺旋CT對冠狀動脈狹窄的評價 以冠狀動脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析82例患者的64排螺旋CT冠狀動脈成像結(jié)果，并與冠狀動脈造影結(jié)果進行對照，以狹窄＞50%為陽性，觀察其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

全部患者中80例一次性檢查成功；1例因患者呼吸訓(xùn)練不夠，情緒緊張而配合不佳，成像過程中屏氣失敗，冠脈圖像質(zhì)量差，重新檢查后成功；另1例在檢查過程中受檢者出現(xiàn)陣發(fā)性室上速，圖像質(zhì)量為差，經(jīng)心內(nèi)科會診治療后重做成功。

CT冠脈成像對于不同冠脈分支血管狹窄的評價（見表1），CT冠脈成像對于左冠主干狹窄的診斷和冠脈造影相同，特異度和靈敏度均為100.0%，對于左前降支狹窄的診斷的靈敏度和特異度次之，左回旋支和右冠狹窄的診斷靈敏度最低。

表1 冠脈CT成像對于不同冠脈分支血管狹窄的評價 %

3 討 論

心血管病的發(fā)病率和死亡率呈快速上升趨勢，而且越來越年輕化，世界衛(wèi)生組織預(yù)測，心血管疾病在不久的將來將成為世界范圍內(nèi)最主要的死亡原因。并且在心血管疾病中，冠心病威脅最大，占心血管疾病死亡率的50%[1]。2008年德國慕尼黑歐洲心臟病年會一個重要的主題就是要正確認(rèn)識與理解醫(yī)學(xué)影像學(xué)的新概念、新進展，其中特別強調(diào)了影像學(xué)對于冠心病的重要診斷價值[2]。多層螺旋CT冠狀動脈成像快速發(fā)展，為判斷冠狀動脈狹窄提供了可靠的精確無創(chuàng)的成像方法[3]，通過影像學(xué)早期診斷對防治和減少冠心病發(fā)生具有非常重要的現(xiàn)實意義，為冠心病的篩選普查及診斷提供了一種新的安全、迅速、費用低廉的檢查方法。

64排螺旋CT的優(yōu)勢在于掃描速度更快，較常規(guī)CT提高數(shù)十倍，通過心電門控數(shù)據(jù)采集，消除了移動偽影，CT完成普通一次心臟掃描僅僅需要5 s～10 s，時間分辨率更是縮短到0.1 s以內(nèi)，因而可清楚地顯示心臟及冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)，同時可以進行心功能及心肌、冠狀動脈血流灌注的定量評價，在冠心病的診斷中有重要價值。前門控軸位掃描采用點射技術(shù)，通過心電圖信號觸發(fā)選擇性地控制X線管在舒張期心臟運動較弱的相位曝光，且避免了螺旋掃描中的重疊掃描，更有效地減少了輻射劑量[4－6]。

本研究應(yīng)用64排螺旋CT對比冠狀動脈造影結(jié)果，評價冠狀動脈狹窄病變，用以評價其在冠心病臨床診斷中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，64排螺旋CT冠脈成像對冠心病的診斷和CAG一致，其診斷冠心病的敏感性、特異性均較高，理論上可應(yīng)用于冠心病的初步篩查。與國內(nèi)外文獻研究結(jié)果相吻合，多層螺旋CT對于評價冠狀動脈狹窄病變具有良好的特異性和敏感性[7，8]。但是，仔細(xì)分析各組數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，其對左冠主干診斷的靈敏度和特異度均高達100.0%，對左冠前降支診斷的靈敏度和特異度均為95.2%，左回旋支和右冠狹窄的診斷靈敏度最低。究其原因，由于右冠中段的解剖位置靠近右室，受右室搏動影響較大，經(jīng)常表現(xiàn)為連續(xù)橫斷位圖像跳躍感，明顯影響圖像質(zhì)量[9]。

另外，本研究也發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT雖然能夠發(fā)現(xiàn)大部分狹窄病變，但對于病變的詳細(xì)形態(tài)學(xué)特點判斷存在一定困難，考慮其主要還是與心臟搏動產(chǎn)生運動偽影、血管存在鈣化、患者不配合因素有很大關(guān)系。

在掃描前一定要注意心率的控制和呼吸訓(xùn)練，因為這是影響成像質(zhì)量的關(guān)鍵所在。文獻報道心率多控制在70次/min左右[10]，但本研究嚴(yán)格控制在65次/min以下，甚至半數(shù)在6 0次/min左右。在掃描時有部分患者心率上升至70次/min以上后，其圖像質(zhì)量有所降低。針對憋氣的呼吸訓(xùn)練也關(guān)系到檢查的成敗與否，盡管所有患者在檢查過程中基本都能屏氣20 s達到要求，但部分患者屏氣過程中用可能通過鼻腔輕輕呼吸而影響到圖像質(zhì)量。從檢查角度來說呼吸訓(xùn)練較控制心率更為重要，因為憋氣不當(dāng)將直接導(dǎo)致掃描失敗，而心率的問題有時可以通過檢查過程中心電圖編輯來解決[11，12]。此外，心律不齊對心臟成像會產(chǎn)生明顯的影響，也是目前另一個需要注意的重點問題。由于心律不齊使采集數(shù)據(jù)缺失、錯位等會導(dǎo)致CT圖像發(fā)生變異，雖然可以通過后期進行心電編輯圖像處理，但是CT圖像中冠狀動脈可能產(chǎn)生中斷或階梯狀改變，從而導(dǎo)致誤診[13]。另外一個需要警惕的問題是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜處的病變，在不同的橫斷面圖像上狹窄程度可有明顯的不同，易造成誤判，進行重建能幫助更準(zhǔn)確判斷狹窄程度。

以多層螺旋CT為代表的無創(chuàng)性檢查以其獨特的檢查優(yōu)勢將愈來愈多地用于冠心病診斷和預(yù)測，早期檢出亞臨床血管病變者，從根本上預(yù)防心血管事件的發(fā)生，對冠心病的防治具有重要意義。不久的將來，螺旋CT甚至可能替代傳統(tǒng)的冠狀動脈造影，從而產(chǎn)生更加深遠(yuǎn)的影響。

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