練 濤，呂慧頤，薛燕萍，梁 英

腦卒中是目前世界上第一致殘、第三致死的疾病。肩關節(jié)疼痛成為臨床腦卒中患者最常見的、明顯影響康復的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約在21%～72%，可發(fā)生在腦卒中的早期、后期甚至數(shù)月之后[1]。由于肩關節(jié)活動時患者會感到劇烈疼痛，常常使患者放棄主動訓練和被動訓練，不僅延緩上肢功能的康復，使殘存功能或已恢復的功能喪失，而且也阻礙了患者的整體康復進程和生存質量。因此，及時有效地治療肩痛，對患者癱瘓肢體功能的恢復將起到積極的作用。針對偏癱肩痛的可能發(fā)生機制，本研究采用關節(jié)腔藥物注射結合康復訓練治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月—2011年12月在我科住院患者60例，按入院時間單雙日隨機分類原則，將單日入院者30例作為治療組，雙日入院者30例作為對照組。治療組30例，其中男17例，女13例；年齡35歲～76歲（54.3歲±3.1歲）；病程2周至12個月；腦梗死21例，腦出血9例。對照組30例，其中男18例，女12例；年齡34歲～74歲（53.4歲±2.8歲）；病程2周至12個月；腦梗死19例，腦出血11例。兩組患者年齡、性別、病情、病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦血管疾病診斷要點[2]，均經CT或磁共振成像（MRI）確診為腦卒中，全部病例均為首次發(fā)病，且有單側運動功能障礙；伴有患肩疼痛、活動受限，患者臨床表現(xiàn)、X線片檢查、肩關節(jié)MRI檢查證實存在肩關節(jié)損傷；意識清晰，能主觀感受和表達肩痛及改善的情況；生命體征穩(wěn)定，神經系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展。

1.3 排除標準 中風前有肩關節(jié)疼痛、肩周炎伴活動障礙者；肩部外傷伴活動障礙者；丘腦病變合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神疾患者；頸源性肩痛者；有肩關節(jié)結核、腫瘤者；由膽囊炎、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等內科病引起的肩部疼痛患者；合并糖尿病者，空腹血糖大于≥9.0 mmol/L，餐后血糖≥11.0 mmol/L以上；文盲及嚴重視力與聽力障礙者。

根據納入和排除標準，病人簽署知情同意書并同意參加本研究。入選患者根據其病變性質及病情均給予腦卒中常規(guī)藥物治療，同時對患者進行血壓、血糖、血脂控制及其他對癥處理。

1.4 治療方法

1.4.1 肩關節(jié)腔注射療法 治療組患者全部接受肩關節(jié)腔藥物注射。

1.4.1.1 注射藥物的選取 玻璃酸鈉（SH）注射液（山東正大福瑞達制藥有限公司，商品名施沛特劑量2mL∶20 mg；注冊證號國藥準字：H10960136），曲安奈德注射液（昆明積大制藥有限公司，商品名同息通，劑量1mL∶40 mg）。

1.4.1.2 注射方法 嚴格掌握無菌技術操作，操作：采用肩關節(jié)側后入路?；颊咦唬现p度外展，穿刺點多選用從肩峰下1 cm內刺入肩關節(jié)，用龍膽紫在進針處做標記，對患病關節(jié)進行常規(guī)消毒，在注射的部位以注射點為中心，用螺旋式動作從中心向外旋轉消毒，直徑在5 cm以上，連續(xù)4次消毒皮膚，待干后方可注射。用5 mL一次性注射器行肩關節(jié)穿刺，有突破感時為進入關節(jié)腔，有積液者盡量抽盡關節(jié)積液后，抽吸無回血后，保留注射器針頭在關節(jié)腔內，拔下針管，進行相應藥物注射。

1.4.1.3 第一個療程 曲安奈德關節(jié)腔注射：穿刺成功后保留針頭，換上20 mL注射器，注入預先配制好的混合藥液（內含生理鹽水10mL＋2%利多卡因1mL＋曲安奈德注射液5 mg）。每周注射1次，連續(xù)3次為1個療程。

1.4.1.4 第二個療程 玻璃酸鈉關節(jié)腔注射：穿刺成功后保留針頭，換用帶有玻璃酸鈉注射液的針管，緩慢注入玻璃酸鈉，每次2mL，每周1次，連續(xù)5次為1個療程。

上述兩組注射后壓迫止血，用無菌敷料貼蓋患處。注射后被動活動關節(jié)，使藥物均勻分布關節(jié)表面。肩關節(jié)腔注射均由同一名醫(yī)生完成。注射患者均觀察血壓、血糖情況變化。

1.4.2 康復綜合訓練 治療組和對照組均接受常規(guī)康復功能訓練，由同一名物理治療師負責，每日1次，共治療8周。具體方法如下，①正確良姿位擺放和正確的家庭護理指導：掌握床上抗痙攣體位正確的擺放。采取患側、健側和仰臥位三種體位，定時進行體位變換。指導患者及家屬掌握正確的肩關節(jié)保護方法及自行帶動患肢正確的運動方法指導，避免強行牽拉外展肩關節(jié)以免造成損傷。②肩托的使用：在訓練或轉移身體時使用三角巾或吊帶保護患肩。③經皮神經電刺激（Tens）治療：電刺激關節(jié)盂上緣，肱骨大、小結節(jié)、喙突、岡上窩、岡下窩、肩峰下、肩胛內上角等部位痛點。選擇頻率100 Hz，波寬0.15 ms～0.25 ms，每次30 min。電流強度患者能接受為度。每日治療1次，14 d為1個療程，療程間隔2 d，共計4個療程。④神經－肌肉電刺激治療：電刺激三角肌后部纖維、三角肌中部纖維、岡上肌、岡下肌等。選擇頻率100 Hz，波寬0.15 ms～0.25 ms，每次30 min。電流強度以可引起明顯的肌肉運動且患者能接受而又不導致肌肉疲勞為度。每日治療1次，14 d為1個療程，療程間隔2 d，共計4個療程。⑤肩胛骨關節(jié)松動術：矯正肩胛骨的位置，肩胛骨充分上提并前伸，恢復肩關節(jié)的鎖定機制。肩周肌肉的放松運動，患側手臂運動以前，必須先放松肩胛骨周圍肌肉。肩胛關節(jié)活動，患者仰臥，治療師一手握住患肢上臂，一手拇指與四指分開，托住患側肩胛下緣，向上、外及前活動肩胛骨10遍～15遍。盂肱關節(jié)滑動，患者仰臥。治療師一手從患側腋窩由下向上，一手從肩峰上相對抱握患肩，通過雙手虎口、拇指和其他四指分別作向上、下、前后、后前活動，也可將4個方向的活動訓練結合起來，向前向后，由后向前旋轉滑動10遍～15遍。⑥肩關節(jié)神經肌肉本體感覺促進（PNF）技術：治療時采用患側肩胛帶模式和患側上肢組合模式應用節(jié)律性穩(wěn)定等技術進行針對性訓練[3]。⑦肩關節(jié)活動度訓練：在不損傷關節(jié)及其周圍組織條件下，以不引起疼痛為原則，充分保持肩關節(jié)各個方向的被動活動度，如前屈、外展、后伸、內外旋以及肩胛骨的上提和外旋。在無痛范圍內盡可能做前臂的旋后動作，臥位時的上肢上舉練習。⑧刺激肩關節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動和張力[4]：坐位，治療師一手扶持患手，另一手協(xié)助患側軀干伸展，以確保肩胛骨處于正確位置。令患側上肢保持屈肩、伸肘位，治療師通過患側手掌向肩關節(jié)方向做快速反復的擠壓，讓病人保持肩不后退并前伸對抗推壓，以提高三角肌、岡上肌的活動及張力。治療師一手支持住患臂向前伸，一手輕輕向上拍打肱骨頭，通過牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力和活動增加。治療師手指伸直從近端向遠端快速擦刷患肢的岡上肌、岡下肌、三角肌及肱三頭肌，以提高其活動性。也可在做主動運動之前用冰塊快速擦拭。⑨肩關節(jié)周圍的穩(wěn)定肌肌力訓練：重點訓練岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、前鋸肌等肌群肌力?？膳浜县撝亍㈥P節(jié)壓縮訓練、主動聳肩運動、therp－band彈力帶抗組訓練等。⑩作業(yè)療法：通過滾筒訓練、上肢操球訓練、上肢扶球訓練及磨砂板訓練等。促進上肢靜脈回流，強化上肢控制性訓練及輸入正確的運動模式。

治療組和對照組患者均在治療2個月后進行評定。

1.5 評定方法及療效標準

1.5.1 疼痛的評定 采用Melzack視覺類比評分法（visual analog scale，VAS）對患者疼痛程度評分[5]，按疼痛程度記0～10分（0分代表無疼痛，10分為主觀感覺最劇烈的疼痛，1分～9分表示輕→重程度）。記錄治療前后患者的疼痛評分。

1.5.2 上肢運動功能評定 采用簡化Fugl－Meyer上肢功能評定量表（FMA）[6]對治療前后上肢運動功能進行評定。上肢運動功能總積分66分。記錄治療前后患者的Fugl－Meyer上肢運動功能評分。

1.5.3 肩關節(jié)活動度評定 在肩關節(jié)無痛范圍內采用量角器測量肩關節(jié)主動前屈、外展角度。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據以均數(shù)±標準差（±s）表示，檢驗前數(shù)據進行正態(tài)和方差齊性檢驗。計量資料比較選用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組肩痛VAS評分及簡化Fugl－Meyer評分比較 治療前兩組患者VAS評分、FMA評分、肩關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者VAS評分、FMA評分、肩關節(jié)活動度均顯著改善（P＜0.01）；與對照組比較，治療組肩痛VAS評分顯著減少，上肢功能評分顯著增加（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組肩痛VAS評分及FMA評分比較（±s） 分

表1 兩組肩痛VAS評分及FMA評分比較（±s） 分

與同組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

組別 n 疼痛VAS評分FMA評分治療前 治療后2月 治療前 治療后2月治療組 30 8.3±0.7 1.5±1.21）2） 18.5±3.2 53.8±10.71）2）對照組 30 8.2±0.5 3.1±2.21） 19.3±3.3 42.3±11.21）

2.2 兩組治療前后肩關節(jié)活動度評分比較（見表2）

表2 兩組治療前后肩關節(jié)活動度評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后肩關節(jié)活動度評分比較（±s） 分

與同組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

組別 n 主動前屈評分主動外展評分治療前 治療后2月 治療前 治療后2月治療組 20 39.78±4.24 142.14±7.251）2） 20.56±6.32 128.57±9.351）2）對照組 20 41.02±4.31 96.65±6.801） 21.43±7.17 83.88±10.121）

2.3 曲安奈德注射液對血壓、血糖的影響（見表3） 兩組血壓、血糖比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 曲安奈德注射液對血壓、血糖的影響（±s）

表3 曲安奈德注射液對血壓、血糖的影響（±s）

項目 治療前 治療后P收縮壓（k Pa） 20.4±2.3 21.2±2.5 ＞0.05舒張壓（k Pa） 12.9±2.4 12.1±2.1 ＞0.05空腹血糖（mmol/L） 6.8±1.6 7.3±0.7 ＞0.05餐后血糖（mmol/L） 9.4±0.7 9.7±0.5 ＞0.05

3 討 論

肩痛是影響腦卒中偏癱患肢功能恢復的重要因素，國外曾有統(tǒng)計住院的腦卒中患者51%有肩關節(jié)疼痛[7]。國內發(fā)病率高達84%[8]。故偏癱肩痛一直是康復醫(yī)學臨床重點關注的問題。

腦卒中后肩痛原因復雜，但一般認為與下列因素密切相關：①肩關節(jié)正常的肩肱節(jié)律被破壞，肩胛骨肌群的痙攣導致肩胛骨后縮下降和肱骨內收內旋，破壞了肩關節(jié)外展必須的肩肱節(jié)律，導致肱骨和肩峰機械性擠壓，使肱骨頭、喙肩韌帶和軟組織之間產生摩擦和壓迫，刺激了軟組織中高度密集的神經感受器導致肩痛。②引起疼痛性損傷的活動，由于康復治療方法錯誤、不當?shù)陌徇\、被動運動時肩胛骨位置沒有相應改變，肱骨沒有外旋；在床椅轉移時牽拉上肢易導致肩關節(jié)損傷；在沒有使肩胛骨充分旋轉和肱骨外旋的如下的活動，包括滑輪訓練、搬動均可造成肩關節(jié)的損傷。多次反復的小創(chuàng)傷，形成慢性炎癥，最后使肩部固定，形成粘連性肩周炎，導致肩痛。本次研究組患者肩關節(jié)MRI檢查結果均有不同程度的肩部損傷，也證實了這一點。③肩關節(jié)的鎖定機制被破壞，腦卒中患者在軟癱期，三角肌和岡上肌張力低下，難以維持肱盂關節(jié)正常位置，在坐位或站位時受患側上肢的重力影響，上肢向下脫垂，使得肩關節(jié)囊和韌帶松弛而被牽拉，肱骨頭從關節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位導致肩痛。④肌痙攣和關節(jié)囊攣縮：腦卒中患肩被異?；虿黄胶獾募埩λ茐模现d攣模式占據優(yōu)勢。影響了肩關節(jié)活動度，引起肩痛。肩關節(jié)周圍肌肉力量失衡，長時間的肌肉緊張導致疼痛，過度牽拉攣縮的肌肉會使其疼痛加劇。⑤本研究中發(fā)現(xiàn)患者核磁影像學提示有肩旋袖肌損傷，其機制可能是由于痙攣的肩內旋肌牽拉致使肱骨外旋不充分，在肩關節(jié)被動外展時肱骨大結節(jié)被喙突弓阻擋引起疼痛。另外，肱骨頭在關節(jié)內下移不充分，外展時也會引起疼痛。以上因素可相互疊加引起肩關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織的慢性無菌性炎癥，組織發(fā)生水腫，產生關節(jié)囊和肌間粘連。不僅影響了關節(jié)活動度，也使肩關節(jié)因炎癥而產生疼痛。致肩關節(jié)功能障礙。因此認識到肩痛的發(fā)生機制，更需積極、有效、及時、針對性的治療腦卒中后肩痛就顯得尤為重要。

腦卒中后肩部疼痛導致制動，制動加重疼痛。如果康復醫(yī)生不能意識到這個原理，只是盲目的活動肩關節(jié)來防止肩關節(jié)強直，強化惡性循環(huán)，最終造成患者肩關節(jié)的強直。本實驗的治療思路就是要打破這種惡性循環(huán)，首先要解除患者肩部疼痛問題，抑制疼痛的惡性循環(huán)，為進一步康復訓練打下基礎[9]。

在偏癱肩痛的治療上，臨床多無良策。本研究從疼痛與功能訓練兩個要素出發(fā)，制定了玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德藥物注射治療加康復訓練偏癱肩痛的治療方案。30例患者聯(lián)合應用曲安奈德和玻璃酸鈉注射液，從不同的作用機制出發(fā)共同緩解偏癱肩的疼痛癥狀，曲安奈德劑型為混懸液，是腎上腺皮質激素類藥，對纖維母細胞DNA有直接抑制作用，抑制纖維結締組織的形成，通過減少膠原合成和膠原酶抑制物水平降低，抑制和松解肩關節(jié)囊內外粘連及肩周組織粘連，阻斷肩袖的纖維化和鈣化。同時具有強而持久的抗炎作用，可消除滑膜炎癥，抑制滑膜的充血和降低血管的滲透性，消除肩周的無菌性炎癥，使關節(jié)囊內外組織代謝恢復正常，以加速水腫、炎癥的吸收，也促進了損傷的修復[10]。

利多卡因為局麻藥物，注射可中斷產生疼痛的持續(xù)性神經活動，松弛肌肉痙攣，消除伴隨的反射性交感神經營養(yǎng)不良。

玻璃酸鈉是一種高分子量的直鏈多糖，是構成關節(jié)軟骨基質和滑液的主要成分，滑液內的玻璃酸鈉和糖蛋白使滑液具有潤滑性和黏彈性，可降低軟組織間及軟骨間的摩擦，能減少滑囊積液滲出和關節(jié)腔積液吸收。作為一種黏彈性物質，在關節(jié)活動或運動時發(fā)揮潤滑及緩沖震蕩等作用。有報道玻璃酸鈉能抑制骨膜下的痛覺感受器和感覺纖維的興奮性，緩解關節(jié)疼痛，并且能阻止炎性介質的釋放與傳遞，具有抗炎活性及止痛作用[11]。通過向局部關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉。可以提高關節(jié)滑液中的玻璃酸鈉的含量，增強關節(jié)滑液的保護和潤滑作用，減少關節(jié)活動和組織摩擦引起的疼痛；對抗炎癥，消除關節(jié)疼痛和腫脹，并通過與糖蛋白的結合促進軟骨的修復，恢復關節(jié)的運動功能，且無毒副反應，無耐藥性，是一種較為安全、理想、有效的藥物。

曲安奈德其特性為起效快、療效高、持續(xù)時間長久，制劑的混懸液的微粒細膩，在關節(jié)腔不會損傷關節(jié)面，但大劑量應用激素會影響軟骨的修復過程，包括對氨基葡聚糖和玻璃酸的合成，因此本組病例關節(jié)腔內僅注射小劑量曲安奈德5 mg，減少局部激素使用量。本實驗患者多伴有高血壓和/（或）糖尿病，糖皮質類激素有升高血壓和血糖的副反應。本研究在注射曲安奈德前后，觀察了患者血壓、血糖的變化，從結果看，小劑量5 mg曲安奈德注射對腦梗死、腦出血患者的血壓、血糖無明顯影響，未見明顯的副反應。

通過臨床觀察，玻璃酸鈉與曲安奈德聯(lián)用，通過長短效聯(lián)合抑制損傷后滲出和增生，肩關節(jié)疼痛無論在鎮(zhèn)痛效果、關節(jié)積液及關節(jié)活動改善的效果上均有明顯的優(yōu)勢，且療效持續(xù)時間長，無注射后疼痛刺激反應。

運動治療為主的康復訓練是偏癱后肢體運動功能得以恢復的根本保障，偏癱肢體的功能恢復也是醫(yī)生和患者共同追求的目標。因此在疼痛減輕的情況下進行康復訓練，是重新恢復功能的重要治療環(huán)節(jié)。大量研究證實，運動訓練對上肢功能康復效果明顯，一方面有利于增強神經肌肉興奮性，提高肌肉張力，增加肌肉收縮頻度，改善肌肉活動性和穩(wěn)定性；另一方面還可降低痙攣肌肉張力，對促進患者功能恢復具有重要意義[12]。

在緩解肩痛基礎上，采用肩關節(jié)PNF技術法可以抑制肩關節(jié)周圍異?；虿黄胶獾募埩Γ獬现d攣模式，糾正肩胛骨下沉后縮及肱骨內旋，促使肱骨頭充分外旋和肱骨頭在關節(jié)盂內充分下移，促使肩胛骨能與肱骨同步運動。使肩胛骨恢復到正常位置，緩解疼痛，擴大肩關節(jié)活動度。在PNF中選擇肩胛帶模式，改善肩胛骨和肩關節(jié)周圍的肌肉活動，增強菱形肌、前鋸肌，背闊肌、斜方肌及肩胛肌的肌力；通過上肢單、雙側D2屈模式，增強三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌和小圓肌的肌力，從而恢復肩胛骨的“鎖定機制”。關節(jié)松動術促進關節(jié)液流動，松解肩關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織的粘連，緩解疼痛，增加肩關節(jié)活動度，減少廢用。肩部的主動活動或被動活動起到穩(wěn)定肩關節(jié)肌群，有力的肌群又可以起到保護關節(jié)，再配合擠壓肩關節(jié)，讓肩關節(jié)負重，來增加關節(jié)囊的緊張性，緩解肩關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動度，促使患側上肢功能的恢復。故而兩組患者訓練后，均有肩痛減輕，患肩的關節(jié)活動度改善以及患肢的運動功能提高。

肩痛患者常伴隨有關節(jié)周圍的肌腱、韌帶等軟組織的損傷，如：關節(jié)盂上緣，肱骨大、小結節(jié)、喙突、岡上窩、岡下窩、肩峰下、肩胛內上角等部位多為固定肩關節(jié)有關肌肉的起止點。痛點多發(fā)生于這些地方，給予經皮神經電刺激（Tens）治療，在低頻電的作用下，節(jié)律性收縮與松弛，局部血管也隨之被壓縮和擴張，使組織間、神經纖維間水腫減輕，組織內張力下降，促進鉀離子、激肽、胺類、ATP等病理致痛物質的清除，達到消炎、止痛、緩解粘連效果。給予神經肌肉電刺激治療，將電極跨越肩周肌肉群，對癱瘓弛緩的三角肌、岡上肌、岡下肌等肌群進行興奮性刺激，激活肌肉的神經纖維，改善肩關節(jié)本體覺，保持和恢復肌肉的張力，使松弛的關節(jié)囊得到改善，使處于半脫位狀態(tài)的肩關節(jié)逐漸回位。

正確體位擺放須注意肩胛骨的位置，正確使用護肩帶，使偏癱后松弛的肩關節(jié)相對穩(wěn)定，避免破壞性牽拉，能更好地保護肩關節(jié)，維持康復訓練的成果。

通過對兩組患者治療前后肩關節(jié)疼痛程度和功能評估，結果表明關節(jié)腔藥物治療配合運動療法治療肩關節(jié)疼痛和改善肩關節(jié)運動功能具有良好的協(xié)同作用，較單用運動療法效果好。因此，認識到偏癱后可能出現(xiàn)的肩部問題并及時給予針對發(fā)病原因進行綜合治療（關節(jié)腔藥物治療結合康復訓練）可取得較滿意的療效。

綜上所述，玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德注射結合康復訓練治療腦卒中后偏癱肩痛，針對性強，療效好，操作方便，是一種更為有效的康復治療方法。對腦卒中偏癱患者上肢功能康復具有特殊的意義，值得在臨床治療上推廣。

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