周海生

慢性心力衰竭是影響人民健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，大量基礎(chǔ)和臨床研究均證實(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和心臟自主神經(jīng)功能受損是心力衰竭啟動(dòng)和轉(zhuǎn)惡的重要機(jī)制[1]。自1987年Kleiger等[2]報(bào)道急性心肌梗死患者心率變異性（heart rate variability，HRV）降低與嚴(yán)重心臟事件密切相關(guān)后，HRV在評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能方面和心血管疾病方面中的價(jià)值受到越來(lái)越多的重視[3－5]。研究證實(shí)，HRV分析對(duì)于心衰預(yù)后的評(píng)估及指導(dǎo)心衰的治療具有重要作用。輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，于1957年在美國(guó)被發(fā)現(xiàn)，同年英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)彼得·麥克博士因在研究輔酶Q10與細(xì)胞能源關(guān)系方面的貢獻(xiàn)獲得諾貝爾獎(jiǎng)[6]。研究證實(shí)，輔酶Q10對(duì)于心臟具有保護(hù)作用，并可增加心臟HRV[7，8]。曲美他嗪是抗心肌缺血的派嗪類藥物，其通過(guò)抑制耗氧較多游離脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP從而增加心肌收縮功能：同時(shí)該藥物還可以減少游離脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A，刺激丙酮酸脫氫酶，間接促進(jìn)葡萄糖氧化[9，10]。先前研究證實(shí)[11，12]曲美他嗪可以調(diào)節(jié)梗死后心肌HRV的自我控制，減少交感神經(jīng)過(guò)度活化，增加自主神經(jīng)的作用。本研究的目的就是評(píng)價(jià)聯(lián)合輔酶Q10和曲美他嗪對(duì)于缺血性心力衰竭患者HBV和心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 28例缺血性心肌病心力衰竭患者，已常規(guī)使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑、β受體組滯劑、醛固酮拮抗劑及洋地黃制劑，心功能為NYHAⅡ級(jí)～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能為NYHAⅣ級(jí)；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%；嚴(yán)重瓣膜疾??；酒精性心肌病；植入起搏器；腎功能不全（血清肌酐＞2.0 mg/dL）；慢性肺疾病或全身系統(tǒng)性疾患；使用抗心律失常藥。28例中男25例，女3例；年齡38歲～70歲（59.3歲±11.7歲）；糖尿病3例，高血壓15例。

1.2 治療方法 在常規(guī)基礎(chǔ)上加用輔酶Q10和曲美他嗪各20 mg，3次/日，連用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于入院后即刻、治療3個(gè)月后作超聲心動(dòng)圖和Holter檢查。超聲心動(dòng)圖按照常規(guī)方法檢測(cè)LVEF。Holter由分析系統(tǒng)中的計(jì)算機(jī)處理，進(jìn)行HRV時(shí)域分析。SDNN（總體標(biāo)準(zhǔn)差）：正常R－R間期標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN（均值標(biāo)準(zhǔn)差）：連續(xù)5 min正常R－R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差；SDNNI（標(biāo)準(zhǔn)差均值）：連續(xù)5 min正常R－R間期標(biāo)準(zhǔn)差均值；r MSSD（差值的均方根）：相鄰正常R－R間期差值均方根；RNN50：相鄰正常R－R間期差值超過(guò)50 ms的百分比。

2 結(jié) 果

平均收縮壓為（121.5±16.5）mm Hg，平均舒張壓為（75.8±11.2）mm Hg。治療前后患者的血壓情況無(wú)顯著變化?；颊呋A(chǔ)LVEF為（32.5±5.1）%，使用輔酶 Q10和曲美他嗪3個(gè)月后，LVEF升高為（37.6±5.3）%（P＜0.05）。心率變異性分析表明，SDNN和SDANN較用藥前明顯增加（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后24 h心率變異性指數(shù)變化（±s）

表1 治療前后24 h心率變異性指數(shù)變化（±s）

項(xiàng)目 治療前 治療后P 0.05 SDNN（ms） 96.4±38.6 109.6±28.3 ＜0.05 r MSSD（ms） 42.4±20.2 46.6±22.2 ＞0.05 PNN50（%） 9.2±8.2 7.8±5.8 ＞0.05 SDANN（ms） 81.5±28.4 99.4±31.5 ＜0.05 SDNNI（ms） 40.3±31.8 38.8±19.5 ＞0.05平均心率（次/min） 75.4±10.8 74.5±10.3 ＞

3 討 論

心力衰竭是臨床常見(jiàn)疾患，特別是老年人入院的多發(fā)原因。研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌（包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素系統(tǒng)等）的過(guò)度激活是加速心力衰竭惡化的重要機(jī)制。其中交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度驅(qū)動(dòng)是心力衰竭患者疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，也是心衰隨時(shí)間加重的主要原因。交感神經(jīng)的激活始終存在于慢性心力衰竭的過(guò)程中，與心肌損害的嚴(yán)重程度，患者的預(yù)后直接相關(guān)，在心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用[1，2]。

HRV是新近發(fā)展的一種反應(yīng)心血管自主神經(jīng)活性及其平衡的非侵入性、可重復(fù)操作、能定量的檢測(cè)方法。Nakagawa等[13]對(duì)2例陳舊性心肌梗死心衰患者猝死前2年所測(cè)得的3次HRV進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其LVEF及心功能均進(jìn)行性降低，提示HRV降低，是心衰預(yù)后不良的危險(xiǎn)指標(biāo)。Ponikowski等[14]隨訪了102例心衰患者平均（584±405）d，其中18例死亡，死亡組HRV明顯低于存活組。研究發(fā)現(xiàn)[15，16]，SDNN 和SDANN是失代償心力衰竭患者出院后存活的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。與傳統(tǒng)臨床檢測(cè)相比，SDNN減低能更好地預(yù)測(cè)心衰患者的死亡危險(xiǎn)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)輔酶Q10能顯著增加SDNN和SDANN，提示輔酶Q10也許能降低心衰患者死亡危險(xiǎn)。

因心肌缺血因素持續(xù)存在，導(dǎo)致心肌供血、供氧下降，三磷酸腺苷（ATP）產(chǎn)生減少，心肌能量供血不足，導(dǎo)致心肌收縮功能下降。近年來(lái)對(duì)缺血性心肌病心力衰竭的研究表明，除了血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活外，能量耗竭也是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。輔酶Q10是一種存在于自然界的脂溶性醌類化合物，其結(jié)構(gòu)與維生素K、維生素E與質(zhì)體醌相似。在人類身體細(xì)胞內(nèi)參與能量制造及活化，是預(yù)防動(dòng)脈硬化形成最有效的抗氧化成分[8]。輔酶Q10在體內(nèi)主要有兩個(gè)作用：一是在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)化為能量的過(guò)程中起重要的作用：二是有明顯的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用。它是細(xì)胞線粒體中的能量轉(zhuǎn)換劑，它通過(guò)轉(zhuǎn)移和傳遞電子參與“三羧酸循化”ATP，即能量因子供細(xì)胞代謝使用[6]。而曲美他嗪可選擇性地抑制了線粒體酶－長(zhǎng)鏈3－酮酰輔酶A硫解酶（KAT），部分抑制脂肪酸β氧化，增進(jìn)葡萄糖氧化，以提高心肌細(xì)胞能量的產(chǎn)生，增加心肌細(xì)胞氧的利用與氧效價(jià)，改善心肌功能[10，18]。本研究結(jié)果表明，使用輔酶Q10和曲美他嗪3個(gè)月后，患者心功能明顯改善，左心室收縮功能增加，表明輔酶Q10和曲美他嗪聯(lián)合使用有利于增加缺血性心肌病心力衰竭患者的心臟收縮力，提高心排血量，改善癥狀。

綜上所述，在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用輔酶Q10和曲美他嗪能有效地增加HBV，改善心力衰竭的心肌舒縮功能，從而進(jìn)一步提高心力衰竭的療效，提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

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