唐玉龍

(大慶市油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163311)

目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)已廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死(AMI)急性發(fā)作的治療，能夠明顯改善AMI的臨床預(yù)后，較好地開通梗死相關(guān)血管。然而老年患者冠狀動脈血栓的廣泛存在及高凝狀態(tài)，嚴(yán)重影響了PCI的療效，并可導(dǎo)致遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生。本研究采用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班聯(lián)合PCI治療AMI患者，探討其遠(yuǎn)期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 選擇大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科2009年6月至2010年3月收住院的年齡65～75歲的老年AMI患者105例，男72例，女33例，平均(67±4.87)歲，均采用常規(guī)冠狀動脈造影技術(shù)并多角度檢查。行左、右冠狀動脈造影，確定梗死相關(guān)動脈。冠狀動脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈內(nèi)有球形充盈缺損，若血管完全閉塞，可見圓形拱形狀造影劑邊緣〔1〕。隨機分為觀察組63例及對照組42例，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、合并高血壓、糖尿病、干預(yù)時間、TIMI血流分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。但PCI術(shù)前造影，觀察組主要血管阻塞3級以上者36例(57.14%)，高于對照組18例(41.86%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 治療

1.2.1 術(shù)前用藥 兩組均術(shù)前2 h口服阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷300 mg，低分子肝素5 000 U術(shù)前0.5 h皮下注射;鹽酸替羅非班10μg/kg，3 min內(nèi)靜脈注射后以0.15μg·kg-1·min-1維持靜脈滴注72 h;辛伐他汀20 mg口服。觀察組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用替羅非班10μg/kg，完畢再行 PCI。

1.2.2 冠狀動脈血栓抽吸術(shù) 術(shù)前常規(guī)用藥，在生命體征穩(wěn)定時行冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸，使用DiverC.E.血栓抽吸裝置。采用一個雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)徑約1.73 mm，導(dǎo)管總長度145 cm，尾部連接50 ml注射器進(jìn)行抽吸。

先將一根0.36 mm的導(dǎo)絲送至梗死相關(guān)血管(IRA)，通過病變達(dá)遠(yuǎn)端，再將雙腔導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至IRA內(nèi)，在X線透視下放置于血管內(nèi)血栓形成處，連接注射器進(jìn)行抽吸，同時輕輕來回移動抽吸導(dǎo)管，在此過程中注意避免空氣由導(dǎo)管進(jìn)入冠脈。

術(shù)后行冠脈造影顯示梗死冠狀動脈閉塞遠(yuǎn)端血流達(dá)到TIMI 1～2級。

1.2.3 術(shù)后用藥 兩組手術(shù)后均口服阿司匹林腸溶片300 mg/次，1次/d;1 w后改為100 mg/次，1次/d，終生服用?？诜冗粮窭?00 mg。觀察組PCI術(shù)后負(fù)荷量后以替羅非班0.15μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)泵入24～36 h。術(shù)后患者繼續(xù)監(jiān)護(hù)及藥物干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) PCI術(shù)后24 h對兩組患者的TIMI血流分級、嚴(yán)重心律失常發(fā)生率、支架內(nèi)血栓形成及術(shù)后出血、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、嚴(yán)重心絞痛、非致命性再梗死、死亡等情況進(jìn)行分析比較。隨訪6～12個月，比較兩組心絞痛復(fù)發(fā)率、TIMI血流分級、心肌顯色分級、主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率及LVEF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.5軟件進(jìn)行處理，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組介入術(shù)后24 h療效對比分析 兩組患者術(shù)前TIMI血流分級比較沒有明顯統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后24 h觀察組TIMI血流≤2級的患者僅為3例，而對照組為12例，有顯著差異。兩組梗死相關(guān)動脈血管再灌注率無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后嚴(yán)重心律失常、術(shù)后出血、LVEF、嚴(yán)重心絞痛、非致命性再梗死發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，有顯著差異。觀察組手術(shù)成功率達(dá)100%，對照組有1例患者因術(shù)后發(fā)生致命性出血而死亡。見表1。

2.2 遠(yuǎn)期療效的對比分析 觀察組患者術(shù)后6～12個月隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)心絞痛5例(7.9%)，主要血管再次梗阻6例(9.5%)，MAGE事件發(fā)生7例(11.1%)，分別低于對照組各項相應(yīng)指標(biāo)，組間差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組介入術(shù)后24 h療效比較〔n(%)〕

表2 兩組患者術(shù)后6～12個月相關(guān)指標(biāo)比較〔n(%)〕

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化是常見的心血管疾病，能引起一系列復(fù)雜病理過程，造成心臟冠脈血運障礙，從而引起其他心功能不全癥狀，進(jìn)而引起心肌梗死。早期、持續(xù)、有效的心肌再灌注是緊急救治心肌梗死首要的治療方式，可以明顯縮小心肌梗死面積，改善心臟血運，顯著改善臨床預(yù)后〔2，3〕。PCI介入術(shù)，已經(jīng)成為心肌梗死患者臨床急診治療措施中的重要手段，能夠較好地開通梗死相關(guān)血管，然而在治療心肌梗死過程中，冠脈血栓處理最為棘手，如何能夠在PCI術(shù)中和術(shù)后有效處理血栓，一直是臨床研究重點問題。國內(nèi)外研究已經(jīng)證明替羅非班在急性冠狀動脈綜合征中能夠很好地遏制介入手術(shù)后血栓狀況〔4〕。替羅非班是一種特異性比較高的非肽類血小板膜糖蛋Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，可通過競爭糖蛋白受體的功能位點，抑制纖維蛋白原或其他血管內(nèi)蛋白因子介導(dǎo)的血小板聚集，從而減少缺血性事件的發(fā)生〔5〕。替羅非班是近年迅速發(fā)展的一類新的血小板聚集藥，是繼阿司匹林和噻氯吡啶后的第三代抗血小板藥物。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可防止或減少急性、亞急性血栓形成，提高直接PCI的血管開通率，改善心肌組織水平再灌注，降低PCI術(shù)后及AMI早期心源性死亡、非致死性再梗死、再次靶血管血運重建等主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率，減少心肌損傷，改善心肌組織水平再灌注〔6，7〕。

本研究針對替羅非班在治療心肌梗死患者，行介入手術(shù)后24 h近期臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比，綜合6～12個月患者隨訪所獲臨床數(shù)據(jù)綜合分析替羅非班整體治療心肌梗死的近期和遠(yuǎn)期療效和預(yù)后安全性。試驗結(jié)果顯示替羅非班組患者在術(shù)后24 h以及術(shù)后6～12個月隨機隨訪反饋信息來看，其綜合指標(biāo)明顯優(yōu)于單純PCI組。替羅非班聯(lián)合PCI介入手術(shù)能夠使AMI病人在術(shù)后構(gòu)建理想的心肌血流灌情況，能夠解決PCI術(shù)后的血栓再次形成對患者的危害，是早期、有效、持續(xù)心肌灌注的有效手段，能夠有效地改善微循環(huán)灌注，繼而改善了血流和心臟功能，使總體預(yù)后獲得良好結(jié)果。

1 張慶成，張向峰，汪承煒，等.雷帕霉素洗脫支架在血小板高活化狀態(tài)冠狀動脈介入治療的療效評價〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2009;23(3):253-5.

2 李 剛，張燦晶，王志華，等.老年冠心病無癥狀心肌缺血和心絞痛并發(fā)慢性左心室收縮功能不全患者腎小球濾過率估測值與血紅蛋白濃度的相關(guān)性〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(20):2889-92.

3 Amsalem Y，Garty M，Chwartz R，et al.Prevalence and significance of unrecognized renal insufficiency in patients with heart failure〔J〕.Eur Heart J，2008;29(8):1029-36.

4 陳彥霞，陳春紅，尹博英，等.擇期PCI對急性心肌梗死患者心功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(20):2922-4.

5 熊華威，高麗麗.鹽酸替羅非班國產(chǎn)品和進(jìn)口品治療急性冠脈綜合征的療效比較〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(19):2836-7.

6 Kim JH，Jeong MH，Rhew JY，et al.Longterm clinical outcomes of platelet glycoprotein inhibitor combined with low molecular weight heparin in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Circ J，2005;69(2):159-64.

7 劉曉霞，李 萌，李學(xué)奇.替羅非班對急性冠脈綜合征患者血小板CD40L及血清MMP-9水平的影響〔J〕.中國實驗診斷學(xué)，2010;14(8):1209-11.