索傳濤

(大慶市油田總醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江 大慶 163311)

急性心肌梗死(AMI)的治療已由保守治療、監(jiān)護治療、溶栓治療時代進展到急診經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入治療(PCI)時代。在很多情況下，急診PCI能夠較好地開通梗死相關(guān)血管。然而，冠狀動脈血栓的廣泛存在及高凝狀態(tài)，嚴重影響了PCI的療效〔1〕。本研究旨在綜合評價血栓抽吸(TA)聯(lián)合國產(chǎn)鹽酸替羅非班(欣維寧)對AMI血栓負荷病變患者急診PCI治療冠狀動脈再灌注的影響及有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 選擇大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科2008年12月至2009年12月收住院的AMI患者，根據(jù)《AMI診斷和治療指南》〔1〕急性ST段抬高心肌梗死入選標準，選取經(jīng)冠脈造影證實冠脈血栓負荷病變患者70例。在常規(guī)AMI治療基礎(chǔ)上，均應用鹽酸替羅非班治療，隨機分為血栓抽吸TA聯(lián)合PCI聯(lián)合治療組(45例)和單純PCI組(25例)。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成以及合并高血壓、糖尿病、干預時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 給藥方法 所有患者均嚼服腸溶阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg，同時應用替羅非班10μg/kg，3 min內(nèi)靜脈注射，完畢再行PCI，負荷量后以替羅非班0.15μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)泵入24～36 h。TA聯(lián)合PCI組使用DiverC.E.血栓抽吸裝置進行處置。

1.3 介入血栓抽吸方法 使用DiverC.E.血栓抽吸裝置，由一個雙腔導管將導絲送至梗死相關(guān)血管(IRA)，通過病變達遠端，再將雙腔導管沿導絲送至梗死血管內(nèi)，在X線透視下放置于血管內(nèi)血栓形成處，連接注射器進行抽吸，同時輕輕來回移動抽吸導管。在此過程中注意避免空氣由導管進入冠脈。

1.4 PCI方法 按標準PCI方法，行左、右冠狀動脈造影，確定梗死相關(guān)動脈，并以標準方法置入冠狀動脈內(nèi)支架。血管殘余狹窄＜20%，無嚴重并發(fā)癥視為手術(shù)成功。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進行處理，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 兩組患者共置入藥物洗脫支架96枚，其中單純PCI組植入支架35枚，TA聯(lián)合PCI組植入61枚。手術(shù)成功率達100%，兩組梗死相關(guān)動脈血管再灌注率無統(tǒng)計學差異。

2.2 不同治療方法術(shù)后24h內(nèi)療效對比 與單純PCI組比較，TA聯(lián)合 PCI組TIMI、ST回落率、心肌顯色分級(MBG)3級、LVEF升高，主要心血管不良事件(MACE)事件減少，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩種治療方法遠期療效對比 兩組患者術(shù)后長期(6～12個月)隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后TA聯(lián)合PCI組TIMI血流≤2級的患者僅為3例，而單純PCI組12例，統(tǒng)計學差異明顯。TA聯(lián)合PCI組術(shù)后嚴重心律失常、支架內(nèi)血栓形成、術(shù)后出血、LVEF、嚴重心絞痛以及非致命性再梗死出現(xiàn)例數(shù)明顯低于單純PCI組，統(tǒng)計學差異明顯。見表2。

表1 TA聯(lián)合PCI組與單純PCI組術(shù)后24 h相關(guān)指標比較(x±s)

表2 TA聯(lián)合PCI組與單純PCI組術(shù)后6～12個月MAGE指標比較〔n(%)〕

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂激活血小板和凝血過程，使冠狀動脈血栓性完全阻塞，引起心肌細胞缺血性壞死。早期、持續(xù)、有效的心肌再灌注是STEMI的首要治療方式，可以明顯縮小心肌梗死面積，改善心功能，顯著改善臨床預后〔2〕。近年來，隨著PCI技術(shù)的日益成熟，急診PCI治療在AMI的治療措施中占有越來越重要的地位，然而在STEMI介入治療領(lǐng)域，血栓處理問題最為棘手，如何在抗栓治療有效性和安全性之間尋找最佳平衡點，一直是臨床重要課題?？顾ㄋ幬镌翘幚硌ǖ奈┮贿x擇，但是在血栓負荷較重的患者中，藥物處理往往難以奏效。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，新的抗栓藥物及方法正在不斷引入臨床，而血栓抽吸治療是較有前景的方法之一〔3〕。

血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或聯(lián)合血管遠端保護裝置、血栓切吸術(shù)、血栓抽吸術(shù)等改善PCI后心肌微循環(huán)灌注不失為一種好方法，但國內(nèi)應用較少。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是近年迅速發(fā)展的一類新的血小板聚集藥，是繼阿司匹林和噻氯吡啶后的第三代抗血小板藥物，可防止或減少急性、亞急性血栓形成，提高直接PCI的血管開通率，改善心肌組織再灌注，降低 PCI術(shù)后及AMI早期心源性死亡、非致死性再梗死、再次靶血管血運重建等MACE的發(fā)生率，減少心肌損傷，改善心肌組織再灌注〔4〕。

本試驗結(jié)果顯示TA聯(lián)合PCI組在TIMI血流分級、心電圖ST段回落率、LVEF及MAGE等指標明顯優(yōu)于單純PCI組。血栓抽吸術(shù)聯(lián)合PCI術(shù)減少了冠脈內(nèi)血栓的碎片和遠端血管微栓塞，使AMI病人達到了理想的心肌血流灌注，能真正從病理學意義上抽出阻塞在冠脈內(nèi)的血栓，減少無復流和慢血流發(fā)生。受體拮抗劑可以較少富含血栓的冠脈行介入治療時增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞的可能性，盡快恢復心肌組織細胞的血液灌注，避免其功能和存活性進一步受損，是保證早期、有效、持續(xù)心肌灌注的有效手段。而且，充分灌注后，能改善微循環(huán)灌注，繼而改善血流，使總體預后得到改善。

1 Sorajja P，Gersh J，Cox DA，et al.Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，2007;28(14):1709-16.

2 孔光明，李貴雙，李繼福，等.國產(chǎn)替羅非班在急性心肌梗死支架置入術(shù)中的應用研究〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(17):1706-7.

3 Cortese B，Piccchia M.Intra-coronary bivalirudin for no reflow reversal a second chance to treat this disorder〔J〕.Thrombolysis，2009;28(1):74-6.

4 劉曉霞，李 萌，李學奇.替羅非班對急性冠脈綜合征患者血小板CD40L及血清MMP-9水平的影響〔J〕.中國實驗診斷學，2010;14(8):1209-11.