姜丹鳳 劉 鋒

(中航工業(yè)哈爾濱二四二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150060)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥〔1〕，其導(dǎo)致的終末期腎衰竭占到需要進(jìn)行腎臟替代治療的終末期腎衰竭患者的54%〔2〕，我國(guó)DN約占終末期腎衰竭患者的50%〔3〕，成為我國(guó)慢性腎病發(fā)病率增加的主要原因之一〔4〕，也是糖尿病病人死亡的主要原因之一。本文聯(lián)合超聲彩色多普勒血流顯像(CDFI)與能量顯像(CDE)檢測(cè)雙腎大小、皮質(zhì)厚度及腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)，以彌補(bǔ)臨床單獨(dú)使用CDFI檢測(cè)腎內(nèi)早期血流動(dòng)力學(xué)改變的不足，提高DN的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009年8月至2011年2月在我院住院(男26例，女11例)并明確診斷為DN的患者37例，腎功能代償者25例，腎功能失代償者12例。DN診斷標(biāo)準(zhǔn):除符合DN臨床表現(xiàn)，還需既往有糖尿病史超過10年;24 h尿微量蛋白超過300 mg;排除由原發(fā)性腎病及高血壓等其他原因?qū)е碌哪I損害。正常對(duì)照組20例。

1.2 方法

1.2.1 腎臟長(zhǎng)、寬、厚及皮質(zhì)厚度的測(cè)定 使用西門子彩色多普勒超聲顯像診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒技術(shù)觀察雙腎大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度。

1.2.2 腎內(nèi)血流顯示情況 CDFI取雙腎斜冠狀切面顯示腎臟血流，同樣方法CDE觀察雙腎各分支血管血流，并將血流分布情況分為四型〔5〕:Ⅰ型為充滿型，Ⅱ型為邊緣缺損型，Ⅲ型為星點(diǎn)型，Ⅳ型為無血流型。

1.2.3 腎內(nèi)血流參數(shù)的測(cè)定 分別應(yīng)用CDFI及CDE測(cè)量腎主動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈各血流參數(shù)，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期最小血流速度(Vd)及阻力指數(shù)(RI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDFI測(cè)量?jī)山M腎臟形態(tài)、大小、皮質(zhì)厚度 與DN腎功能代償組相比，正常對(duì)照組和DN腎功能失代償組腎臟體積、皮質(zhì)厚度變小(P＜0.01)，即隨著腎功能的改變，DN患者腎臟的體積逐漸縮小、皮質(zhì)變薄。見表1。

表1 CDFI測(cè)量?jī)山M患者腎臟大小、皮質(zhì)厚度比較(mm，x±s)

2.2 CDFI與CDE檢測(cè)37例DN患者腎內(nèi)血流分布情況DN患者中CDFI顯示Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例，Ⅳ型30例;CDE顯示Ⅰ型17例，Ⅱ型31例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例。兩組之間比較，CDE血流信號(hào)探測(cè)較CDFI敏感。

2.3 CDFI與CDE檢測(cè)37例DN患者腎內(nèi)各級(jí)血流參數(shù)比較兩者檢測(cè)DN患者弓狀動(dòng)脈Vs結(jié)果有顯著差異(P＜0.01)，檢測(cè)Vd結(jié)果有差異(P＜0.05);兩者檢測(cè)葉間動(dòng)脈Vs及Vd的結(jié)果有差異(P＜0.05);而在DN患者腎主動(dòng)脈各血流參數(shù)的測(cè)定方面卻無顯著差異(P＞0.05)。即CDE在顯示低流速、分支血管的血流參數(shù)值方面優(yōu)于CDFI。見表2。

表2 CDFI與CDE測(cè)量37例DN患者腎內(nèi)各級(jí)血流參數(shù)比較(cm/s，x±s)

3 討論

在病程超過15年的糖尿病人中有近50%會(huì)發(fā)生DN。DN不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其導(dǎo)致的尿毒癥已成為糖尿病患者死亡的主要原因〔6〕。DN病變的基礎(chǔ)是腎臟的微小血管受累，其特征之一是患者一旦出現(xiàn)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查方面的異常，腎組織已有明顯的病理改變〔7〕。早期DN主要是腎臟的微小血管受累，即腎小球結(jié)節(jié)性和彌漫性硬化、腎內(nèi)微血管和中等大小動(dòng)脈硬化、腎動(dòng)脈及其分支硬化等病理變化導(dǎo)致血管彈性阻力增加以及血管腔閉塞，最終引起腎血流阻力增加〔8〕。

在臨床中DN的診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、血流動(dòng)力學(xué)及病理學(xué)檢查等，通?；颊咭呀?jīng)有明顯的腎損害后才表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，而病理學(xué)檢查尚未被廣大患者普遍接受，故血流動(dòng)力學(xué)檢查中的彩色多普勒技術(shù)為DN提供了容易接受的診斷方法。彩色多普勒超聲檢測(cè)所示腎內(nèi)各級(jí)血管Vs和Vd的減慢是糖尿病病人最早出現(xiàn)的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變〔9〕，DN病人早期腎損害的血流參數(shù)特點(diǎn)是腎內(nèi)葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈的Vs和各分支動(dòng)脈的Vd均明顯減低，RI明顯增高。其中CDFI顯示DN早期腎動(dòng)脈血流參數(shù)變化提示腎臟損害程度已有報(bào)道，腎各級(jí)動(dòng)脈的舒張期血流速度反映了腎血流灌注情況，RI能反映腎毛細(xì)血管床的阻力狀態(tài)〔10〕。隨著腎功能的改變，CDFI所示腎內(nèi)血流呈低速高阻型，腎血管床RI明顯增高，弓狀動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈血流消失，腎血流灌注降低，提示腎小動(dòng)脈退行性或彌漫性硬化。本文發(fā)現(xiàn)CDFI對(duì)低流速及分支血管的測(cè)定常因血流速度及方向等因素的影響而不能顯示，CDE可利用血液中紅細(xì)胞的密度、散射強(qiáng)度活能量分布，清晰地顯示DN中CDFI所不能探及的腎臟內(nèi)的低速血流，即早期腎內(nèi)以弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈改變?yōu)橹鞯难?，表現(xiàn)為以上分支血管血流速度減慢、RI增高，故CDE可作為CDFI的一種補(bǔ)充，是判斷DN早期病變的很好的輔助檢查。同時(shí)，由于缺乏血流速度和方向信息，因此CED判斷腎臟血管為動(dòng)脈以及靜脈短路方面不如CDFI準(zhǔn)確，CDE對(duì)運(yùn)動(dòng)的高敏感性限制了其對(duì)于不能屏住呼吸的患者進(jìn)行檢查，而 CDFI受此影響較小〔11〕，以往張?jiān)降取?2〕對(duì)CDFI與CDE在腎血流顯像中各自特點(diǎn)做了比較:①血流信號(hào)的強(qiáng)弱方面 CDE優(yōu)于 CDFI，更易顯示低速的血流信號(hào)。②CDFI在色彩上可根據(jù)紅迎藍(lán)離原理，結(jié)合腎動(dòng)、靜脈走向，直觀判斷動(dòng)脈或靜脈，CDE則無法判斷血流方向及動(dòng)脈、靜脈。③CDFI可根據(jù)血流信號(hào)的亮度，大致估計(jì)血流速度，而CDE無法判斷血流速度。④CDE的高敏感性，可夸大血流信號(hào)。CDFI及CDE各有優(yōu)勢(shì)，不能相互取代，而目前臨床上多使用CDFI測(cè)定DN患者腎內(nèi)血流情況，對(duì)低速、分支血流速度測(cè)定較困難，在明確了CDFI與CDE各自特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將兩者聯(lián)合使用，可進(jìn)一步完善血流動(dòng)力學(xué)檢查的血管范圍。CDFI及CDE能反映慢性腎病腎功能狀態(tài)及程度〔13〕，且為非介入性，方便易行，不失為臨床、超聲醫(yī)學(xué)的一種有效的手段。

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