車歡娥，韓愛榮，馮育旻，張衛(wèi)東，馮忠玲，高艷娥

無痛病房模式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人疼痛的影響1）

車歡娥，韓愛榮，馮育旻，張衛(wèi)東，馮忠玲，高艷娥

1）為2011年呂梁市科技局立項項目，編號：2012tg072-2。

隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在國內(nèi)的推廣與應(yīng)用，置換病例數(shù)逐年增多，術(shù)后疼痛管理成了骨科醫(yī)護人員面臨的問題之一。術(shù)后72h內(nèi)的急性疼痛可引起早期康復(fù)訓(xùn)練的延遲，直接關(guān)系到功能恢復(fù)和手術(shù)效果。而病人對手術(shù)的成功與否及滿意度也集中在手術(shù)能否減少疼痛與關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)方面［1］。我科自2010年初建立并運行無痛病房管理模式期間應(yīng)用前瞻性的隨機對照方法觀察無痛病房管理是否影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年2月—2012年2月共40例單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換病人，隨機分為研究組20例和對照組20例。入選標準：股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、股骨頭置換術(shù)后再次翻修、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者并且能夠配合各項檢查的病人。排除標準包括：精神類疾病、交流障礙、酒精和藥物濫用以及對本研究任何注射藥物過敏的病人，患有嚴重心腦血管疾病的病人。實驗組20例，其中男12例，女8例；年齡58歲～76歲（60歲±5歲）。對照組20例，其中男15例，女5例；年齡57歲～72歲（59歲±3歲）。

1.2 方法 實驗組病人術(shù)前48h及術(shù)后第3天給予塞來昔布200mg，每日2次，連用4d。術(shù)后72h內(nèi)使用帕瑞昔布40 mg，肌肉注射，12h1次，連續(xù)使用3d。對照組病人術(shù)前用藥與實驗組相同，術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（主要藥物為鹽酸芬太尼100mg，藥物總量約為3d量），鎮(zhèn)痛泵藥物使用完畢后改為氯酚待因片，20mg，每日2次，連用4d。40例手術(shù)病人均采用相同的主刀醫(yī)生及相同的麻醉方式。術(shù)后常規(guī)用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。病人術(shù)后切口放置引流管，兩組病人使用相同康復(fù)訓(xùn)練方法。術(shù)后清醒或麻醉效應(yīng)消失后開始踝關(guān)節(jié)主動背伸活動，術(shù)后第2天或第3天起可床上活動，扶雙拐部分負重。功能鍛煉及負重情況根據(jù)病人疼痛情況及耐受程度決定。

1.3 評價指標 用視覺模擬評分VAS［2］來評估術(shù)前與術(shù)后12 h、24h、48h、72h病人靜止和活動時的疼痛情況。髖關(guān)節(jié)Harris［3］評分。Harris評分是一個廣泛應(yīng)用的評價髖關(guān)節(jié)功能的方法，常用來評價保髖和關(guān)節(jié)置換的效果。滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80分～89分為較好，70分～79分為尚可，小于70分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后的疼痛評分 兩組手術(shù)前靜止、運動VAS評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12h、24h、48h、72h靜止及運動VAS評分見表1、表2。

表1 術(shù)后靜止狀態(tài)下VAS評分比較 分

表2 術(shù)后運動狀態(tài)下VAS評分比較 分

2.2 兩組手術(shù)前與末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分 術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分，實驗組及對照組分別為：（60±6）分、（60±4）分，統(tǒng)計學(xué)比較，P＞0.05；術(shù)后分別增加至（87±11）分、（86±10）分，統(tǒng)計學(xué)比較，P＞0.05。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種較常選用、較安全的手術(shù)方法。它可以矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)行走功能。良好的護理，及時準確系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，對縮短病人的病程，減少并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量至關(guān)重要，而嚴重的下肢疼痛和活動的不穩(wěn)定正是影響療效的一個重要因素［4］。國內(nèi)外的許多醫(yī)療機構(gòu)對術(shù)后疼痛越來越高度重視，盡管目前有很多針對全髖關(guān)節(jié)置換的鎮(zhèn)痛方案，但還沒有一個是最理想的方案。多模式鎮(zhèn)痛方案是目前最提倡的一種方法［5］。但每個病人又有其個體性和特殊化，如何為病人制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛甚至無痛的范圍內(nèi)，使病人安全舒適地度過圍術(shù)期和功能康復(fù)期是醫(yī)務(wù)人員追求的目標。韓葉萍［6］提出骨科無痛病房，核心是完善的疼痛評估體系，個體化、多模式的超前鎮(zhèn)痛方案。良好的醫(yī)患溝通和健康教育至關(guān)重要［7］。疼痛的相關(guān)教育能提高護士疼痛管理的知識和態(tài)度，從而有效地幫助病人控制疼痛。護理工作狀況直接影響著疼痛管理的質(zhì)量，護士應(yīng)具有豐富的疼痛相關(guān)知識和積極的疼痛管理態(tài)度。通過無痛病房的建立，護士疼痛管理的理念有了顯著的改變，能按照工作流程巡視評估疼痛，頻變明顯增多，按需鎮(zhèn)痛措施更及時、有效。符合現(xiàn)代疼痛處理最新觀點，如相信病人自己對疼痛的評估，及時地處理疼痛，而不是鼓勵病人通過忍受的方法來解決。

無痛病房的管理不是一個獨立體，不是某一個人的職責(zé)，是由骨科醫(yī)師、護士、病人及其家屬等組成的聯(lián)合體。疼痛管理的人員以醫(yī)師和責(zé)任護士為主體，主管醫(yī)師和責(zé)任護士對病人進行術(shù)前術(shù)后病人疼痛情況全面評估后，會根據(jù)病人的個人特點進行疼痛評估與非藥物及藥物干預(yù)。本組研究結(jié)果表明：兩組手術(shù)術(shù)后12h、24h、48h靜止及運動VAS評分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但術(shù)后72h結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明無痛病房管理對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)是有一定幫助的。實驗組采用的是非甾體藥物，效果良好，減少了麻醉藥及成癮性藥物的用量，對病人有較大好處。且不影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動和功能鍛煉。本實驗組術(shù)后無需額外追加止痛藥物。

我科無痛病房建立已經(jīng)2年余，特別是在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，疼痛明顯減輕，病人術(shù)后早期開始進行肌肉收縮訓(xùn)練，3 d～7d下地行走訓(xùn)練，減少了阿片類止痛藥物的用量，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；早期下地活動減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。值得在外科圍術(shù)期進一步探討和推廣。

［1］Hebl JR，Kopp SL，Ali MH，et al.A comprehensive anesthesia protocol that emphasizes peripheral nerve blockade for total knee and total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88-A：63.

［2］陸琦，桂斯卿.骨科術(shù)后疼痛的原因、評估、護理現(xiàn)狀及展望［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2009，5（9）：116-117.

［3］Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture：Treatmeant by mold arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg，1969，51A：737-755.

［4］方淑鶯，康焱，黃天雯，等.無痛病房模式在早期人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果評價［J］.中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2012，33（2）：202-205.

［5］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨科常見疼痛的處理專家建議［J］.中華骨科雜志，2008，28（1）：78-81.

［6］韓葉萍.骨科無痛病房的建立體會［J］.中外醫(yī)療，2010（36）：188.

［7］Simpson K，Kautzman L，Dodd S.The effects of a pain management education program on the knowledge level and attitudes of clinical staff［J］.Pain Management Nursing，2002，3（3）：87-93.

Observation on curative effect of painless ward mode for pain in patients after undergoing total hip arthroplasty

Che Huan’e，Han Airong，F(xiàn)eng Yumin，et al
（People’s Hospital of Lüliang City Shanxi Province，Shanxi 033300China）

全髖關(guān)節(jié)；置換；疼痛；管理模式；無痛病房

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.016

1009-6493（2012）10C-2815-02

車歡娥，副主任護師，本科，單位：033000，山西省呂梁市人民醫(yī)院；韓愛榮、馮育旻、張衛(wèi)東、馮忠玲、高艷娥單位：033000，山西省呂梁市人民醫(yī)院。

2012-06-27；

2012-09-20）

（本文編輯 寇麗紅）