宇 寰，曹梅娟

金的達標理論及其在臨床護理中的應(yīng)用1）

宇 寰，曹梅娟

作者主要介紹了金的達標理論的理論背景和內(nèi)容以及目前國內(nèi)外將達標理論運用到臨床護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及其展望。

達標理論；應(yīng)用；臨床護理

在受到系統(tǒng)論、符號應(yīng)用論以及成長發(fā)展相關(guān)理論等影響和啟迪下，美國著名護理理論家伊莫詹妮·M·金在1981年首次提出了著名的達標理論［1］。她認為，護理的重點是促進護士與病人在護理活動的過程中共同參與及相互作用，鼓勵病人主動參與實現(xiàn)獲得最佳健康狀態(tài)目標的活動［2］。在強調(diào)整體護理的今天，與病人共同制定目標并努力實現(xiàn)已成為21世紀護理專業(yè)發(fā)展的趨勢，故筆者以“金、達標理論、the goal of attainment、clinical nursing”為關(guān)鍵詞，查閱了中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)藥信息系統(tǒng)和Science Direct中1998年—2011年的文獻，共獲得相關(guān)文獻46篇?，F(xiàn)就達標理論及其在臨床護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 理論背景

1945年伊莫詹妮·M·金畢業(yè)于圣·路易斯州的圣·約翰醫(yī)院護士學(xué)校，1948年獲得圣·路易斯大學(xué)護理學(xué)碩士學(xué)位，1961年獲得哥倫比亞大學(xué)教育學(xué)院教育學(xué)博士學(xué)位，1980年被南伊利諾伊州立大學(xué)授予榮譽博士。金從事護理工作50多年，擔任過各種護士角色，并先后在圣·約翰醫(yī)院護士學(xué)校、俄亥俄州立大學(xué)、芝加哥洛約拉大學(xué)、南佛羅里達大學(xué)工作，1990年從南佛羅里達大學(xué)退休后繼續(xù)從事社區(qū)護理教育和發(fā)展理論的工作［2］，對其同事和學(xué)生都產(chǎn)生了深遠的影響［3］。1971年金出版了《關(guān)于護理理論：人類行為的一般概念》提出了她的概念框架［4］；1981年金在《護理理論：系統(tǒng)、概念及過程》一書中，首次提出達標理論［5］；1986年金出版了她的第3部著作《護理的課程與教學(xué)》［6］。

2 達標理論基本內(nèi)容

2.1 理論的基本假說 金在1981年和1990年共提出了17項假說，總結(jié)后主要分為：①從護患角色來看，若角色期望和角色行為相一致，就會增進交流；反之，出現(xiàn)應(yīng)激和焦慮；②從護患互動角度來看，若相互感知準確，就會促進交流，進而促進共同制定目標和實現(xiàn)目標；反之，則會影響交流以及目標的實現(xiàn)；③從目標實現(xiàn)看，若目標實現(xiàn)，就會使得護患雙方產(chǎn)生滿意、證明了護理照護的有效性、提高老年病人的信心、降低護理情境中的應(yīng)激和焦慮；反之，則出現(xiàn)相反的效果。

2.2 開放系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 在研究人與環(huán)境等動態(tài)的相互作用的基礎(chǔ)上，金提出了她的開放系統(tǒng)結(jié)構(gòu)（open system framework）。開放系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是由個人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)、社會系統(tǒng)這3個不同水平的開放系統(tǒng)組成的動態(tài)互動系統(tǒng)（dynamic interacting system）。在這個動態(tài)互動系統(tǒng)中，這3個開放系統(tǒng)都有其特定的概念構(gòu)建起相應(yīng)的內(nèi)涵，并且每一個開放系統(tǒng)都與其他開放系統(tǒng)交換著信息［7］。

2.2.1 個人系統(tǒng)（personal system） 每個個體都是一個個人系統(tǒng)。相關(guān)的概念有感知、自我、成長和發(fā)展、體像、時間與空間等，其中感知是個人系統(tǒng)的主要概念［5］。

2.2.2 人際間系統(tǒng)（interpersonal system） 人際間系統(tǒng)是由兩個或兩個以上的個人在特定的情況下互動形成的。參與組成的人越多，系統(tǒng)越復(fù)雜。與人際間系統(tǒng)有關(guān)的概念有互動、溝通、交流、角色、應(yīng)激等，他們都受目標、感知、自我、體像、成長和發(fā)展、時間和空間等影響［1，5］。

2.2.3 社會系統(tǒng)（social system） 由社會中有著相同利害關(guān)系的群體組成，用以維持生命、健康和日?；顒?，包括家庭、社區(qū)、社團、政府部門、工作機構(gòu)等。與社會系統(tǒng)有關(guān)的概念有組織、權(quán)威、權(quán)力、地位和決策等［5］。

2.3 達標理論 達標理論主要源于概念框架中的人際間系統(tǒng)，重點闡述了發(fā)生在人與人之間，特別是護士和病人之間的相互作用［2］。金認為，護患雙方都要通過感知、判斷、行動、反應(yīng)、互動等過程，最后達到交流。護患雙方各自的個人系統(tǒng)在他們兩者之間的人際間系統(tǒng)中互動，而他們的人際間系統(tǒng)還受到社會系統(tǒng)的影響。護患互動過程見圖1。

圖1 護患互動過程

2.4 護理學(xué)核心概念 金對護理學(xué)的4個核心概念人、健康、環(huán)境和護理均作了清晰的闡述，其中，人是護理的核心，人具有社會性，是一個與外界環(huán)境相互作用的開放系統(tǒng)；護理的目標是將病人帶到一個健康的狀態(tài)［8］。

3 實踐應(yīng)用

金的達標理論自創(chuàng)立以來，通過豐富的臨床護理實踐、護理教育和護理科研的實際應(yīng)用，得到了進一步的發(fā)展和完善。尤其是達標理論中重點強調(diào)的人際間系統(tǒng)和護患關(guān)系，與現(xiàn)代臨床護理工作中提倡的“人性化護理”“因人施護”等原則緊密結(jié)合、相輔相成。

3.1 在國外臨床護理實踐中的應(yīng)用

3.1.1 達標理論在國外的應(yīng)用背景 自南丁格爾開創(chuàng)現(xiàn)代護理學(xué)以來，護理在全世界護理人士的不懈努力下完成了一個從職業(yè)走向?qū)I(yè)性學(xué)科，進而走向科學(xué)的輝煌進程［1］。上世紀下半葉，世界護理進入了加速專業(yè)化的發(fā)展階段，護理學(xué)科的知識和技術(shù)向更加先進、復(fù)雜、綜合化的趨勢發(fā)展，護理專業(yè)的理論體系和事件性質(zhì)更加獨立［9］。1952年，Peplau［10］提出護理是一個治療性的人際互動過程；而后，Orlando等［11，12］均將護患關(guān)系作為護理工作中的核心內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)以美國為代表的發(fā)達國家越來越重視護患互動在治療、護理和康復(fù)過程中的作用。

3.1.2 達標理論在國外臨床護理中的運用現(xiàn)狀 臨床護士在過去的幾十年里發(fā)表了多篇論文，探討了她們將達標理論運用到不同機構(gòu)和不同人群中的體會，其中，有學(xué)者將達標理論的相關(guān)概念，運用到新生兒護理當中，鼓勵父母與護士一起共同制訂新生兒護理的目標并盡快進入父母角色，通過目標的制訂與實現(xiàn)可以保證在孩子這一特殊時期里，家庭護理占主導(dǎo)地位［13］。Megan［14］提出存在非癌癥慢性疼痛的病人可以在醫(yī)護專業(yè)人士的幫助下構(gòu)建出切實可行的目標，他假設(shè)通過目標的制訂和實施，病人得到的照護以及照護的反饋都會提高。為此，他從一個好的目標、制定目標中存在的障礙、潛在的解決方案和關(guān)注病人的目標四個方面進行研究，最終得出五步以指導(dǎo)護士如何運用達標理論與病人共同制定目標并努力實現(xiàn)之。Khurshid［15］將金的達標理論運用到經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）的病人，得出了護士與病人的人際間系統(tǒng)、個人系統(tǒng)和社會系統(tǒng)的相互作用將會影響病人及家屬在他們住院期間和出院后的健康狀況的結(jié)果，通過達標理論的運用使病人成為自己的健康管理者。

3.2 國內(nèi)臨床護理中運用達標理論

3.2.1 達標理論在國內(nèi)的應(yīng)用背景 自1888年，美國護士在福州成立了中國內(nèi)地第1所護士學(xué)校以來，國內(nèi)護理開始了曲折的探索之路。伴隨著20世紀90年代以來我國護理的較快發(fā)展，當前國內(nèi)護理界開始探索如何提供最適宜人身心全面發(fā)展的護理，除了要求精湛的護理操作技術(shù)外，良好的人文關(guān)懷和護患溝通也成為關(guān)注的焦點。

3.2.2 達標理論在國內(nèi)臨床護理中的運用現(xiàn)狀 我國引入達標理論研究較晚。2004年，霍焱等［16］報道將金的達標理論應(yīng)用到腦卒中病人康復(fù)護理中；2005年，黃金［2］首次系統(tǒng)全面的引入性介紹了金的達標理論。2006年，李莉等［17］將金的達標理論結(jié)合到手術(shù)室護理中，通過開放性問卷的描述性研究，讓病人從由專人陪同步行入手術(shù)室和由平車推進手術(shù)室之間做出選擇，最終得出多數(shù)病人愿意參與制訂自己的護理目標和計劃，自我實現(xiàn)和獨立意識增強的結(jié)論。2011年，單巖等［18］通過探討達標理論對腦卒中病人早期康復(fù)的效果，設(shè)置觀察對照組，在康復(fù)護理實施前及實施3周后對兩組病人應(yīng)用卒中量表（NIHSS）和Barthel指數(shù)（BI）進行測評，最后得出：通過讓護士與病人或家屬一起制訂康復(fù)護理目標單并共同努力，最終有利于促進病人早期康復(fù)目標的實現(xiàn)，提高病人的住院護理滿意度。

4 達標理論的評價與展望

4.1 達標理論對護理學(xué)科的貢獻 金的達標理論，強調(diào)了護患相互作用的重要性，她認為互動、溝通、交流對目標的制訂與實現(xiàn)都很重要，對護理學(xué)科的發(fā)展做出了歷史性貢獻。金的理論沖擊了以護士為主導(dǎo)地位的護患關(guān)系，她強調(diào)病人作為制定目標和互動交流的一部分，有權(quán)利也必須參與到自身的護理當中［3］，拓寬了護理研究的大門。

4.2 達標理論的局限性 理論的運用主要集中在個人系統(tǒng)和人際間系統(tǒng)，對于社會系統(tǒng)的運用較少；同時，該理論過于注重人文關(guān)懷對護理效果、病人滿意度的重要性，而忽視了護理學(xué)理論知識與技能對護患關(guān)系所起的作用。醫(yī)療護理工作將來的一個發(fā)展方向是護患雙方共同制定目標并努力實現(xiàn)。目前，達標理論在國外已經(jīng)廣泛地被運用到醫(yī)院、療養(yǎng)院、社區(qū)和家庭等機構(gòu)和用于精神障礙疾病病人、患病新生兒和昏迷病人等護理過程中，而國內(nèi)臨床護理運用達標理論相對較少，主要集中在慢性疾病，如腦卒中、高血壓病人［16，18，19］的后期康復(fù)護理中，應(yīng)用范圍大多局限在醫(yī)院內(nèi)。鑒于我國的國情［20］，在強調(diào)整體護理及人文關(guān)懷的今天，如何利用達標理論的精髓，擴大達標護理的應(yīng)用范圍，讓病人自愿參與到護理目標的制訂中，以及如何將達標理論進行改進、創(chuàng)新，使之本土化，是當代護理工作者面前的一個重要課題。

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King’s theory of goal attainment and its application in clinical care

Yu Huan，Cao Meijuan
（Nursing College of Hangzhou Normal University，Zhejiang 310036China）

This article introduced the theoretical background and content of King’s theory of goal attainment theory of goal attainment，and its applied status in clinical care in abroad and at home and its prospect.

standard theory；application；clinical care

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.001

1009-6493（2012）10C-2785-03

宇寰，護師，助教，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學(xué)護理學(xué)院；曹梅娟（通訊作者）單位：310036，杭州師范大學(xué)護理學(xué)院。

2012-02-21；

2012-09-20）

（本文編輯 寇麗紅）