劉 研，陳秀云，許瑩瑩

護(hù)理干預(yù)對(duì)應(yīng)用股神經(jīng)阻滯止痛技術(shù)病人意外歪倒的影響

劉 研，陳秀云，許瑩瑩

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）要求在術(shù)后早期即進(jìn)行手術(shù)側(cè)肢體的功能鍛煉，改善假體的功能。TKA術(shù)后60%的病人有劇烈疼痛［1］。連續(xù)股神經(jīng)阻滯病人術(shù)后靜息和活動(dòng)視覺模擬評(píng)分（VAS）明顯低于靜脈自控鎮(zhèn)痛病人［2］。股神經(jīng)阻滯止痛技術(shù)是將局部麻醉藥物通過連接于體外的股神經(jīng)管注入股神經(jīng)鞘內(nèi)的方法，阻斷疼痛刺激向感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，繼而達(dá)到止痛的目的。連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)下肢肌力影響輕微，并發(fā)癥發(fā)生率低，是TKA術(shù)后較為理想的康復(fù)鎮(zhèn)痛方法［3］。但是通過臨床護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，病人帶泵期間存在意外歪倒在床上的安全隱患?，F(xiàn)總結(jié)了置管病人術(shù)后護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，并制定了護(hù)理干預(yù)措施，希望能夠避免此類情況的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病房2010年收治的行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后留置股神經(jīng)管鎮(zhèn)痛泵的病人147例進(jìn)行回顧性分析，平均年齡66.21歲（47歲～79歲）。1月—6月收治病人79例，其中男14例、女65例，為對(duì)照組，帶泵期間發(fā)生意外歪倒8例。7月—12月收治病人68例，其中男9例，女59例，為干預(yù)組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析1月—6月意外歪倒病人情況，對(duì)7月—12月收治的病人加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。

1.2 連續(xù)股神經(jīng)阻滯止痛方法 全身麻醉誘導(dǎo)前在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下于病人患側(cè)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯。病人平臥，雙腿略分開，取腹股溝韌帶下2cm股動(dòng)脈外側(cè)1cm處作為穿刺點(diǎn)，選用配套的55mm針長(zhǎng)連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件，穿刺針與皮膚成30°，向頭側(cè)進(jìn)針，刺激電流為1mA，觀察到股四頭肌明顯收縮和（或）髕骨上抬動(dòng)作后，刺激電流降為0.2mA～0.3mA，股四頭肌仍有明顯收縮，說明穿刺部位正確，回抽無血后注入2%利多卡因5mL，3min后如果沒有觀察到不良反應(yīng)，退出針芯同時(shí)向頭側(cè)置管10cm～12cm，并固定導(dǎo)管［4］。留置羅哌卡因500mg＋生理鹽水250mL鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物自控每小時(shí)泵入5mL。疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑可經(jīng)股神經(jīng)管額外推藥止痛：1%羅哌卡因4 mL＋0.9%氯化鈉16mL。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn) 請(qǐng)麻醉科醫(yī)生對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行股神經(jīng)阻滯止痛技術(shù)授課培訓(xùn)，使得每一名護(hù)士對(duì)新技術(shù)有所了解，同時(shí)掌握藥物發(fā)揮作用的時(shí)間及藥物的副反應(yīng)，提高了護(hù)士的安全意識(shí)。

1.3.2 加強(qiáng)病人健康教育 留置股神經(jīng)止痛泵的病人在臥床期間可以活動(dòng)手術(shù)側(cè)肢體，下床活動(dòng)時(shí)禁止做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。告知病人一定要直立向前行走，禁止做腳著地而膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作。因?yàn)楣缮窠?jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)的前側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)肌肉產(chǎn)生麻痹作用［5］，病人做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)會(huì)因?yàn)榧∪饬α繙p弱而發(fā)生意外歪倒的情況。

1.3.3 合理安排人力資源 對(duì)照組8例意外歪倒病人中，6例發(fā)生在經(jīng)股神經(jīng)管推注1%羅哌卡因后6h內(nèi)，通過此事件的發(fā)生，科室在開展全體護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)提出對(duì)留置股神經(jīng)管接止痛泵的病人保證1h巡視1次，對(duì)股神經(jīng)管推藥后的病人保證0.5h能夠巡視1次，滿足病人需求。必須下床的病人由主管護(hù)士安排一名護(hù)士全程給予指導(dǎo)與協(xié)助，使用合適的助行器，避免意外發(fā)生。

1.3.4 合理安排下床活動(dòng)時(shí)間 為確保病人帶泵期間的安全，護(hù)士在與醫(yī)生及康復(fù)師溝通后，規(guī)定病人術(shù)后24h以后可以下床活動(dòng)，第1次下床必須在主管護(hù)士及康復(fù)師的共同指導(dǎo)下完成。帶泵期間病人下床活動(dòng)必須有護(hù)士協(xié)助。經(jīng)股神經(jīng)管額外推藥止痛的病人6h之內(nèi)不能下床活動(dòng)。

1.3.5 固定膝關(guān)節(jié) 棉花腿有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用，佩戴時(shí)間由原來3d延長(zhǎng)至7d，延長(zhǎng)固定膝關(guān)節(jié)的時(shí)間。老年人肌肉力量差，下床活動(dòng)用直夾板固定，保護(hù)患肢。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組病人均按常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理，觀察干預(yù)組實(shí)施護(hù)理干預(yù)后留置股神經(jīng)管鎮(zhèn)痛泵的病人發(fā)生意外歪倒的例數(shù)，比較兩組意外歪倒情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人意外歪倒發(fā)生率比較

3 討論

股神經(jīng)來自腰2～腰4，在髂凹內(nèi)行走于腰大肌與髂腰肌之間，通過腹股溝韌帶到大腿后，立即分為股四頭肌肌支、隱神經(jīng)（分布于髕下方，小腿前內(nèi)側(cè)面至足的內(nèi)側(cè)緣）、前皮支（分布于大腿前面）支配其分布區(qū)的肌肉及皮膚。留置股神經(jīng)止痛泵的病人，由于局部麻醉藥物的作用使膝關(guān)節(jié)前的股四頭肌及小腿內(nèi)側(cè)肌肉力量減弱，出現(xiàn)了患肢打軟及關(guān)節(jié)無力的現(xiàn)象，造成了意外歪倒在床上的情況時(shí)有發(fā)生。兩組發(fā)生意外歪倒的9例病人中，女8例，男1例。分析意外歪倒原因?yàn)椋号怨伤念^肌力量不如男性強(qiáng)，正常行走時(shí)需要的是股四頭肌力量的支持，提示對(duì)女性置管病人要高度關(guān)注，提高對(duì)她們的保護(hù)意識(shí)。9例病人均在做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生意外，因?yàn)殛P(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)需要的肌肉力量要大于直立行走時(shí)的力量，股神經(jīng)阻滯后膝關(guān)節(jié)感覺發(fā)生障礙，在旋轉(zhuǎn)時(shí)所需要的力量不能滿足，所以在關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)意外。護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)病人直立行走，避免行走中膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，減少意外的發(fā)生。科室采取了針對(duì)性的護(hù)理措施后，有效降低了股神經(jīng)阻滯止痛術(shù)后置管病人意外歪倒發(fā)生率，提高了護(hù)理安全性。

［1］Bonica J.The management of pain［M］.2ed.Philadephia：Lea ＆Febiger，1990：461-480.

［2］唐帥，徐仲煌，黃宇光，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期影響的比較［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（5）：574-578.

［3］南興東，賈東林，李水清，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（6）：338-341.

［4］賈東林，李水清，南興東，等.羅哌卡因或利多卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（4）：214-217.

［5］蔣文華.神經(jīng)解剖學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002：124.

Influence of nursing intervention on accidental skew of patients undergoing femoral nerve block pain technology

Liu Yan，Chen Xiuyun，Xu Yingying（Sports Medicine Institute of Third Hospital of Beijing University，Beijing 100191China）

1009-6493（2012）2B-0453-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.042

劉研（1979—），女，護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)師，本科，從事運(yùn)動(dòng)康復(fù)及護(hù)理管理工作，單位：100191，北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所；陳秀云、許瑩瑩單位：100191，北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所。

2011-07-22）

（本文編輯 張建華）