朱春燕，劉化俠

整體康復(fù)護(hù)理對(duì)急性期脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸功能障礙的影響

朱春燕，劉化俠

脊髓損傷（SCI）后病人面臨5項(xiàng)主要問題：行走能力、大便控制、小便控制、性功能、疼痛［1］，如何處理好這些問題目前仍是難題。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)SCI后行走能力、疼痛的處理、尿流動(dòng)力等方面的研究較多，并取得一定的進(jìn)展［2］。與之相比，SCI后神經(jīng)源性胃腸功能紊亂和排便功能障礙并沒有得到足夠重視［3］，而該問題會(huì)對(duì)病人日常生活能力（ADL）、回歸社會(huì)產(chǎn)生終身影響［4］。本研究主要探討整體護(hù)理管理對(duì)急性期脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸功能障礙的影響。急性期是指病人脊髓損傷后脊柱不穩(wěn)定、病人須嚴(yán)格臥床保持脊柱制動(dòng)這一時(shí)期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2011年9月自脊髓損傷第一時(shí)間入住我院骨科脊髓損傷診療部30例脊髓損傷病人為實(shí)驗(yàn)組，其中男17例，女13例；年齡38.8歲±2.4歲；損傷部位：頸髓7例，胸髓17例，腰髓6例；損傷程度：完全22例，不完全8例。選擇2009年6月—2011年9月自脊髓損傷第1時(shí)間入住我院骨二科普通病房的30例脊髓損傷病人為對(duì)照組，其中男20例，女10例；年齡39.6歲±3.1歲；損傷部位：頸髓5例，胸髓20例，腰髓5例；損傷程度：完全18例，不完全12例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人脊髓損傷后第一時(shí)間入院，應(yīng)用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)診斷為脊髓損傷A-D級(jí)，均伴腸功能障礙；②病情穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征無(wú)進(jìn)一步加重；③≥18歲，精神正常、意識(shí)清楚，能正常交流；④同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他腸道慢性病病人；②脊髓損傷導(dǎo)致功能障礙嚴(yán)重，必須依靠醫(yī)療輔助維持生命者。應(yīng)用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組病人的脊髓損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩組病人基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組病人接受一般消化道常規(guī)護(hù)理措施，不自主排便時(shí)給予清潔護(hù)理，病人發(fā)生便秘時(shí)給予通便藥物和飲食指導(dǎo)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組病人接受腸道整體護(hù)理管理。

1.2.1 研究工具 本研究為類實(shí)驗(yàn)性研究，調(diào)查用表包括3種。①一般資料調(diào)查包括性別、年齡、受教育程度、損傷部位和損傷程度。②國(guó)際脊髓損傷數(shù)據(jù)庫(kù)腸道功能基本數(shù)據(jù)庫(kù)（1.1版）采集表，適用于創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的圓錐上、圓錐或馬尾損傷的成年病人。在使用脊髓損傷腸道功能基本數(shù)據(jù)庫(kù)之前，先用培訓(xùn)病例進(jìn)行實(shí)習(xí)。首先嘗試填寫空白評(píng)分表（參見脊髓損傷腸道功能基本數(shù)據(jù)庫(kù)采集表），然后對(duì)照相應(yīng)得分表，判斷評(píng)分是否正確。由腸道功能基本數(shù)據(jù)庫(kù)獲得計(jì)算大便失禁Barthel指數(shù)記分法的必要信息。③大便失禁Barthel指數(shù)記分法［5］：有便意，完全自控10分；有便意，偶爾失控5分；無(wú)便意，能定時(shí)排便4分；無(wú)便意，不定時(shí)排便0分。評(píng)分＜4分為差，4分～6分為基本控制；＞6分為大便控制良好。所有研究對(duì)象在入院當(dāng)天、入院6周當(dāng)天分別填寫調(diào)查量表。

1.2.2 腸道整體護(hù)理管理內(nèi)容 本研究整體護(hù)理管理方案的制訂得到英國(guó)中部脊髓損傷中心的指導(dǎo)和支持，研究者本人赴英國(guó)中部脊髓損傷中心接受脊髓損傷消化道管理的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)3個(gè)月，通過(guò)成立脊髓損傷康復(fù)中心在組織、領(lǐng)導(dǎo)和人員業(yè)務(wù)技術(shù)上提供保障，臨床實(shí)踐中通過(guò)護(hù)理查房、業(yè)務(wù)講座和傳幫帶的形式進(jìn)行全員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使康復(fù)中心所有護(hù)理人員均掌握本護(hù)理管理方案。

1.2.2.1 確立目標(biāo) 急性期腸道管理的目標(biāo)是在合理的時(shí)間內(nèi)（一般在1h內(nèi)）促進(jìn)腸道排空，且排空過(guò)程應(yīng)將物理或藥物的干預(yù)降至最低。建立可預(yù)測(cè)、規(guī)律的排便，避免便秘、大便失禁、無(wú)規(guī)律排便和其他腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.2 方案內(nèi)容 ①詳細(xì)評(píng)估病人，包括脊髓損傷的平面和嚴(yán)重程度、意識(shí)情況、自理能力、目前的腸道功能、傷前的大便習(xí)慣、既往史（生育史、慢性腸道疾病史、癌癥、腹部手術(shù)史等）、服藥史、飲食情況、心理狀態(tài)以及病人家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)。常規(guī)至少每2周重新評(píng)估病人大便管理存在的護(hù)理問題。當(dāng)出現(xiàn)腸道并發(fā)癥如便中帶血、大便性狀改變，飲食結(jié)構(gòu)改變，由禁食或鼻飼改為經(jīng)口進(jìn)食，腸道用藥后，大便處置時(shí)間超過(guò)1h，脊髓損傷平面改變時(shí)需重新評(píng)估。②根據(jù)脊髓損傷神經(jīng)平面、腸道障礙程度及腸道評(píng)估結(jié)果為病人選擇個(gè)體化的腸道管理方法。急性期脊髓休克期護(hù)理管理重點(diǎn)：脊髓休克期是從傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)周，平均2d或3d，為脊髓損傷的特有表現(xiàn)。期間所有脊髓損傷病人的腸道都處于失反射狀態(tài)，立即出現(xiàn)或延后至48h出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，病人表現(xiàn)為肛門無(wú)排氣、聽不到腸鳴音、腹脹、惡心嘔吐等癥狀［5］。給予病人禁食、每班監(jiān)測(cè)腹圍、定量輸液，同時(shí)每天應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行肛門直腸手指探查，判斷脊髓休克是否消退，探查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)有大便則需要人工輔助排便。在為病人人工輔助排便前，如果發(fā)現(xiàn)病人存在便秘，應(yīng)在預(yù)先給予腸道潤(rùn)滑劑軟化大便20min后再行輔助排便。急性期脊髓休克后期管理重點(diǎn)：脊髓休克消退后后病人腸道表現(xiàn)為反射型腸道和失反射型腸道［6］，根據(jù)此腸道特點(diǎn)，護(hù)理人員為病人重新建立大便規(guī)律。反射型腸道：每天或隔日進(jìn)行輔助排便。排便8h～12h前可服用緩瀉劑，輔助排便前20min塞入刺激腸道蠕動(dòng)的栓劑，順時(shí)針按摩腹部，隨后手指插入直腸順時(shí)針在腸壁旋轉(zhuǎn)，刺激引發(fā)反射性排便。反射性排便不徹底時(shí)手指輔助排便，排便完畢5min后手指檢查是否排凈。失反射型腸道：每天或隔日進(jìn)行輔助排便。排便8h～12h前可服用緩瀉劑，腹部順時(shí)針按摩，手指輔助排便，排便完畢5min后再次手指檢查是否排凈。③病人脊髓損傷生命體征穩(wěn)定后即開始腸道管理。急性期腸道大便管理必須由主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)士指導(dǎo)下完成。任何時(shí)候的大便處置都必須保持脊柱的立線，盡量減少搬動(dòng)病人的次數(shù)，在為病人處置大便的同時(shí)檢查病人皮膚狀況，可在病人仰臥位時(shí)塞入腸道潤(rùn)滑劑或是刺激腸蠕動(dòng)栓劑，在軸線翻身側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行大便處置，在處置完畢后應(yīng)將病人置于正確的體位，保持脊柱立線。每次大便處置時(shí)都需觀察病人肛周黏膜皮膚情況，處置完大便后保持肛周清潔干燥，如果病人大便失禁需在肛周涂抹氧化鋅等隔離保護(hù)劑。④操作方法應(yīng)充分利用病人脊髓損傷后尚存的反射群，如建立大腸反射、胃大腸反射、直腸肛門反射等［7］，操作完后，在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄病人大便性狀、每次大便處置的時(shí)間、所采取的處置措施、使用的藥物。⑤病人及家屬神經(jīng)源性腸道功能障礙健康教育。為讓病人及其照顧者更好了解掌握有關(guān)脊髓損傷腸道管理知識(shí)和技能。有計(jì)劃為病人及其照護(hù)家屬安排脊髓損傷腸道知識(shí)的健康教育，包括病人脊髓損傷神經(jīng)源性腸道機(jī)理、類型；預(yù)防、識(shí)別；建立規(guī)律的腸道習(xí)慣的重要性；飲食的合理搭配及其重要性；人工干預(yù)排便的重要性，手指直腸刺激、手指排空大便、腹部按摩等人工干預(yù)措施的重要性；通便藥物的作用、使用劑量和注意事項(xiàng)、如何識(shí)別和處理并發(fā)癥等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

兩組病人入院時(shí)感知排便、便秘、腹瀉、栓劑或藥物依賴、每次排便所需時(shí)間、Barthel評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病人入院6周時(shí)排便情況見表1、表2。

表1 兩組病人入院6周的排便情況 例（%）

表2 兩組病人入院時(shí)及入院6周的排便所需時(shí)間及Barthel評(píng)分

3 討論

3.1 理論依據(jù) 脊髓損傷后的神經(jīng)源性腸道功能障礙是指腸道神經(jīng)反射弧被切斷，來(lái)自于腸壁的大便刺激無(wú)法上傳至大腦，大腦也無(wú)法支配效應(yīng)肌肉做相應(yīng)的舒縮，造成神經(jīng)源性排便功能紊亂［8］，其嚴(yán)重程度取決于損傷平面和脊髓損傷的嚴(yán)重程度。表現(xiàn)為兩種類型：胸12以上平面損傷，腸壁的大便刺激仍能傳至損傷平面以下的腸道脊髓中樞（骶2～骶4），當(dāng)腸道充滿大便、腸壁受到刺激時(shí)，仍會(huì)隨之排便，但排便活動(dòng)不受意識(shí)支配，稱為反射型腸道；腰1以下平面損傷時(shí)，此平面無(wú)脊髓中樞存在，即使腸道內(nèi)充滿大便，腸壁受到刺激，也不能引發(fā)排便活動(dòng)，稱為失反射型腸道［9］。對(duì)不完全性損傷的病人會(huì)有以上兩種類型的混合表現(xiàn)。神經(jīng)源性腸道功能障礙對(duì)病人腸道排便功能造成的影響直接影響病人生存質(zhì)量，腸道蠕動(dòng)變緩、肛門括約肌感覺和運(yùn)動(dòng)功能的缺失令病人無(wú)法控制自身的大便時(shí)間、地點(diǎn)和方式，病人常常被便秘或是大便失禁困擾，因此通過(guò)最低程度的人力和藥物作用為脊髓損傷病人重新建立安全、有效、不影響其日后社會(huì)活動(dòng)的排便規(guī)律，預(yù)防便秘、大便失禁、大便時(shí)機(jī)不適宜、自主神經(jīng)過(guò)反射等現(xiàn)象意義重大。

3.2 整體護(hù)理管理方案可提高脊髓損傷病人腸功能 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組在促進(jìn)病人排便感知能力的恢復(fù)、降低病人便秘腹瀉的發(fā)生率、減少栓劑或藥物的依賴性、縮短每次排便所需時(shí)間、提高大便控制能力Barthel評(píng)分方面較對(duì)照組有明顯效果。主要原因是：①這一護(hù)理方案從病人傷后急性期盡早開始，充分利用脊髓損傷后尚存的反射群，通過(guò)手指直腸探查、手指定時(shí)輔助排便、腹部按摩、規(guī)范用藥、正確的飲食指導(dǎo)等方法幫助病人建立大腸反射、胃大腸反射、直腸肛門反射，能及時(shí)保護(hù)殘存的腸道功能，有效防止便秘造成的腸道膨脹損傷腸壁牽張感受器［10］。②整體護(hù)理管理方案的管理理念是在病人未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)平面損傷的腸道慢性并發(fā)癥之前，給予前瞻性干預(yù)，干預(yù)措施重在預(yù)防。通過(guò)實(shí)施整體護(hù)理管理方案使護(hù)理人員由被動(dòng)地應(yīng)付腸道功能障礙問題轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地提供系統(tǒng)的整體護(hù)理管理措施。③本方案注重對(duì)病人及家屬進(jìn)行相關(guān)疾病的信息支持［11］，利用發(fā)放圖文并茂的手冊(cè)、定期講座、床邊溝通等方式向病人及家屬系統(tǒng)講解神經(jīng)源性腸功能障礙的知識(shí)，可幫助病人及家屬了解疾病的發(fā)展、熟悉治療和康復(fù)的進(jìn)程。經(jīng)歷與預(yù)期一樣的體驗(yàn)以提高病人對(duì)治療和護(hù)理的配合度，從而提高干預(yù)效果。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后比較結(jié)果說(shuō)明，實(shí)施此腸道整體護(hù)理管理方案能有效改善急性期脊髓損傷病人的腸道功能，排除了住院期間實(shí)施其他康復(fù)干預(yù)措施對(duì)病人腸道功能的影響，也排除了腸道功能自然恢復(fù)的可能性。對(duì)照組病人的腸功能較入院時(shí)有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因在于病人只接受護(hù)士常規(guī)性的護(hù)理服務(wù)和指導(dǎo)，包括飲食護(hù)理、便秘的護(hù)理、大便失禁清潔護(hù)理、腹脹對(duì)癥護(hù)理等，護(hù)士工作多為被動(dòng)解決病人已出現(xiàn)的護(hù)理問題，對(duì)病人腸功能變化缺乏整體了解，未能建立有效的管理流程和框架，所以腸功能未見明顯提高。

本研究提出采取整體護(hù)理管理方案對(duì)急性期脊髓損傷神經(jīng)源性腸功能障礙病人進(jìn)行管理，有助于減少病人腸道并發(fā)癥，提高急性期脊髓損傷病人腸功能，為臨床護(hù)理人員開展更適合脊髓損傷病人的腸道管理干預(yù)提供支持。

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Influence of holistic rehabilitation nursing on neurogenic bowel dysfunction in patients with spinal cord injury in acute stage

Zhu Chunyan，Liu Huaxia（Central Hospital of Tai’an City，Shandong 271000China）

脊髓損傷；神經(jīng)源性腸功能障礙；康復(fù)

1009-6493（2012）11C-3136-03

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.039

朱春燕，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：271000，泰安市中心醫(yī)院；劉化俠（通訊作者）單位：271000，泰山醫(yī)學(xué)院。

2012-04-13；

2012-10-25）

（本文編輯 蘇琳）