田昕玉，鄭 瑾

FTS理念在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)病人圍術(shù)期護理的應用性研究

田昕玉，鄭 瑾

［目的］探討FTS理念指導的護理措施在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)病人圍術(shù)期應用的有效性及安全性。［方法］將84例后腹腔鏡手術(shù)病人隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用FTS理念指導的圍術(shù)期護理措施，對照組采用傳統(tǒng)的圍術(shù)期護理措施，比較兩組術(shù)后康復情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。［結(jié)果］實驗組在術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間較對照組提前，術(shù)后住院時間縮短，總并發(fā)癥發(fā)生率降低。［結(jié)論］FTS理念指導的護理措施應用于泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)病人的圍術(shù)期，在減少術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，使病人術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間提前，術(shù)后住院時間縮短，對促進病人康復是安全有效的。

快速康復外科；泌尿外科；后腹腔鏡手術(shù)；圍術(shù)期

快速康復外科（FTS）理念是在充分理解圍術(shù)期人體病理生理學的基礎(chǔ)上，對擇期手術(shù)的病人聯(lián)合應用多種有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期治療措施［1］，這些措施以減少一切不必要的應激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，達到減輕病人生理性和心理性應激反應、減少并發(fā)癥的目的［2］，促進病人快速康復、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用，以期做到整個圍術(shù)期的無痛苦與零風險［3］。FTS理念目前已為國內(nèi)外的廣大臨床醫(yī)護人員所熟知和接受，并且已應用于多個外科領(lǐng)域的圍術(shù)期，但在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)病人圍術(shù)期的應用報道較少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月—2011年10月在我院泌尿外科住院擬行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)和后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)病人84例，其中男25例，女59例；年齡24歲～72歲（52.80歲±10.78歲）；嗜鉻細胞瘤5例，原發(fā)性醛固酮增多癥30例，皮質(zhì)醇增多癥4例，皮脂腺瘤23例，腎囊腫22例；行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)62例，后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)22例。納入標準：①年齡18歲～80歲；②擬行擇期手術(shù)者；③術(shù)中麻醉均采用全身麻醉，術(shù)前麻醉ASA評級為Ⅰ級或Ⅱ級者。排除標準：①糖尿病病人；②伴有嚴重視聽障礙或精神障礙者；③術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者；④中途不愿繼續(xù)參加本研究者。將本研究病例采用Excel電子表格程序隨機分為實驗組和對照組各42例［4］。兩組一般資料、疾病診斷與治療、手術(shù)方式、ASA分級等影響因素比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理措施

1.2.1.1 實驗組 圍術(shù)期健康教育：講解FTS理念的概念，告知并指導各階段的配合方法。術(shù)前飲食管理：術(shù)前晚餐正常進食；入睡前口服12.5%葡萄糖液600mL并配以甜點；午夜后開始禁食禁飲；術(shù)前2h～3h靜脈輸注10%葡萄糖液500mL。不予腸道準備。術(shù)后護理：維持室溫在24℃～26℃，并使用電熱毯給予病人病床加溫至40℃～45℃。術(shù)后12h～24h在監(jiān)護室內(nèi)進行被動與主動運動、床上翻身活動；回到病房后開始坐位→床邊站立→病室內(nèi)行走→走廊內(nèi)行走，循序漸進增加離床活動的次數(shù)和時間。在麻醉清醒后如無嚴重惡心嘔吐或腹脹可進少量清水；在12h～24 h后由醫(yī)生腹部聽診可聞及腸鳴音后，無需肛門排氣進食米湯每次30mL～50 mL，進食2次或3次；如無嚴重不適可在24h～48h少量多餐地進半流質(zhì)飲食并逐步過渡至普食。麻醉后留置導尿管至術(shù)后24h～48h遵醫(yī)囑拔除。術(shù)后遵醫(yī)囑給予每日2 500mL～3 000 mL的營養(yǎng)補液，恢復半流質(zhì)飲食后營養(yǎng)補液量減半，排氣后停止。

1.2.1.2 對照組 術(shù)前指導，告知并解答手術(shù)相關(guān)知識與問題。術(shù)前晚餐進少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；22：00后開始禁食禁飲。予以灌腸1次；維持室溫在24℃～26℃。術(shù)后12h～24h在監(jiān)護室內(nèi)進行被動與主動運動、床上翻身活動；回到病房后鼓勵病人早期離床活動。術(shù)后排氣后由流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐步恢復至普食。麻醉后留置導尿管至術(shù)后48h～96 h遵醫(yī)囑拔除。術(shù)后遵醫(yī)囑給予每日2 500mL～3 000mL的營養(yǎng)補液，排氣后停止。

1.2.2 評價指標 ①有效性指標：術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后住院時間、住院費用。②安全性指標：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面總引流量。如1例病人發(fā)生多項并發(fā)癥接1例計算。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理措施的有效性（見表1）

2.2 兩組護理措施的安全性 兩組術(shù)后創(chuàng)面總引流量為實驗組125.10mL±72.56mL，對照組132.35mL±93.63 mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組并發(fā)癥情況見表2。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷的嚴重程度是引起圍術(shù)期應激反應最重要的因素［5］。微創(chuàng)技術(shù)作為FTS理念的核心內(nèi)容，不僅使手術(shù)操作更加精細，明顯減少術(shù)中出血，具有術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，還減輕了手術(shù)創(chuàng)傷應激，減輕了一系列炎癥反應和免疫功能紊亂，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險降低。本研究中，微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應用FTS理念指導的圍術(shù)期護理措施，在進一步減少術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，使病人術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間提前，術(shù)后住院時間縮短。因此，F(xiàn)TS理念指導的圍術(shù)期護理措施對促進后腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后康復是安全有效的。

表1 兩組護理措施有效性指標比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 例

3.1 圍術(shù)期健康教育與心理護理 圍術(shù)期健康教育與心理護理是FTS理念的一項重要內(nèi)容［1］。病人在圍術(shù)期會經(jīng)歷緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒，約有80.7%的手術(shù)病人產(chǎn)生焦慮，68.0%的手術(shù)病人產(chǎn)生抑郁［6］，增加了手術(shù)過程的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。FTS理念認為適當?shù)膰g(shù)期健康教育與心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于病人的恢復［1］。本研究針對病人的具體情況，耐心細致地介紹治療的主要內(nèi)容及住院的大概過程，在各階段指導病人配合治療，解釋病人提出的問題，盡力滿足病人的合理要求，建立良好的護患關(guān)系，使病人感到受重視并認識到自身在疾病恢復過程中所發(fā)揮的重要作用，以減輕心理性應激，平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。

3.2 術(shù)前飲食管理 按照傳統(tǒng)的護理措施在術(shù)前由于要配合灌腸，病人晚餐僅進食了少量流質(zhì)、半流質(zhì)食物，并于22：00后開始嚴格禁食禁飲直到手術(shù)，這種術(shù)前準備使病人在饑餓狀態(tài)下接受手術(shù)，將導致術(shù)后胰島素抵抗，而胰島素抵抗可增加感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，已成為決定術(shù)后住院時間長短的獨立影響因子［8］。有研究報道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胰島素敏感性比術(shù)前下降15%～20%［9］。本研究實驗組在術(shù)前晚不予灌腸，使病人正常進食晚餐，在睡前給予糖類，并在術(shù)前經(jīng)靜脈給予葡萄糖，這些方法均刺激機體釋放胰島素，維持正常的胰島素敏感性，用以糖原儲備、蛋白質(zhì)合成代謝，符合人體的正常生理過程。因進食到靜脈給予葡萄糖的時間間隔只有數(shù)小時，所以在胰島素的作用下，術(shù)前機體一直處于貯存物質(zhì)的合成代謝中，因而可以對抗應激反應導致的分解代謝，減輕肌肉蛋白質(zhì)的丟失，緩解病人術(shù)后疲乏虛弱，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險并縮短住院時間。

3.3 術(shù)前腸道準備 后腹腔鏡手術(shù)前進行腸道準備是為了防止術(shù)中及術(shù)后胃腸道麻痹導致的術(shù)后便秘。但是，灌腸對病人而言是一個應激因素，會使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，導致交感神經(jīng)興奮性增強、心率加快、血壓升高，并干擾了病人腸道的內(nèi)環(huán)境，影響正常的腸道功能，加之胃腸道內(nèi)空虛，使胃腸道蠕動的速度減慢［10］。有研究報道，21.05%的病人因灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過量而表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫，破壞小腸功能的穩(wěn)定性，并延遲腸道功能恢復的時間［11］。因此FTS理念建議術(shù)前不常規(guī)行腸道準備，如伴有嚴重便秘的病人，可在術(shù)后使用緩瀉劑［3］。本研究實驗組術(shù)前晚不予腸道準備并正常進食晚餐，在沒有影響手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，配合FTS理念的其他措施可使病人術(shù)后胃腸道運動功能恢復時間提前。因此后腹腔鏡術(shù)前不行腸道準備更符合人體生理特點，減少應激因素，促進了病人的康復。

3.4 圍術(shù)期保持正常體溫 在手術(shù)過程中，病人所處的環(huán)境溫度為20℃～25℃，經(jīng)靜脈大量輸入室溫下的液體或血液、手術(shù)時間長、后腹腔鏡手術(shù)人工氣腹時輸入大量CO2室溫氣體，均可引起機體熱量散失，導致低體溫的發(fā)生。Sessler［12］將體核溫度（core temperature）在34.0℃～36.0℃定義為輕度低體溫（mild hypothermia），其發(fā)生率為50%～70%［13］。輕度低體溫的發(fā)生機制是麻醉劑以劑量依賴方式抑制體溫的調(diào)節(jié)，所有的揮發(fā)性麻醉藥、靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及腰麻和硬膜外麻醉都可使體溫調(diào)節(jié)整合中樞的體溫調(diào)節(jié)閾值增加0.2℃～4.0℃，并且損害體溫調(diào)節(jié)反應；肌松藥使骨骼肌麻痹，喪失增加肌張力的產(chǎn)熱作用，這樣環(huán)境溫度決定著病人的體溫，體核溫度的變動范圍在4℃以內(nèi)［13］。在體溫降低和復溫過程中可以刺激糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類激素的釋放，放大機體對手術(shù)的應激反應［14］，可影響機體的凝血功能［15］、增加心血管并發(fā)癥［12］、切口感染率及寒戰(zhàn)發(fā)生率［16］等。因此，維持手術(shù)病人圍術(shù)期正常體溫是預防和降低圍術(shù)期并發(fā)癥的重要措施。本研究中，在保持病室溫度為24℃～26℃的基礎(chǔ)上，對實驗組病人采用40℃～45℃電熱毯進行主動式保溫。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組均無寒戰(zhàn)發(fā)生，但實驗組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率要少于對照組，且FTS理念指導的護理措施可以進一步緩解病人的寒冷感受，在一定程度上減輕應激反應，使病人感覺溫暖舒適。

3.5 術(shù)后早期活動 鼓勵病人術(shù)后早期活動是外科護理常規(guī)措施之一，而后腹腔鏡技術(shù)具有傷口小、炎癥反應輕，所以病人的疼痛感較開腹手術(shù)輕，這為術(shù)后早期活動提供了先決條件［3］。術(shù)后早期活動可從以下幾方面促進病人的康復：①有利于痰液的排出，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；②改善腸脹氣，促進腸道功能恢復，增加營養(yǎng)及藥物的吸收，促使因麻醉導致的腸麻痹盡早恢復；③改善全身的血液循環(huán)，減少深靜脈血栓的形成；④有利于膀胱功能的恢復，減少泌尿系感染及尿潴留的發(fā)生［17］。因此，功能鍛煉的原則是在不影響病人病情的情況下越早越好。本研究針對實驗組病人的具體情況，研究者向病人及家屬介紹早期活動的益處，使病人積極參與，有意識去提高自我護理能力；其次，要明確講解早期活動應根據(jù)病人的耐受力逐漸增加活動量，不能操之過急，由研究者協(xié)助病人術(shù)后12h～24h在監(jiān)護室內(nèi)進行被動與主動運動、床上翻身活動，回到病房后從坐位→床邊站立→病室內(nèi)行走→走廊內(nèi)行走，循序漸進增加離床活動的次數(shù)和時間；再次，活動前須固定好引流管、引流袋、導尿管和尿袋，并保持管道通暢。結(jié)果顯示，雖然兩組均無深靜脈血栓發(fā)生，但實驗組在術(shù)后胃腸道運動功能恢復的時間較對照組提前，術(shù)后住院時間縮短，且無創(chuàng)面活動性出血發(fā)生，在創(chuàng)面總引流量的比較中差異無統(tǒng)計學意義。因此在術(shù)后早期進行科學合理的活動可以加速病人的康復。對于伴有嚴重心血管疾病的病人應積極在床上進行被動與主動運動，并適當延遲下床活動的時間。

3.6 術(shù)后早期進食 FTS理念強調(diào)在術(shù)后早期（即術(shù)后24h內(nèi)）鼓勵病人經(jīng)口進食［18］。由于咀嚼、吞咽可反射性地引起胃、胰、肝、膽囊等活動，刺激胃腸道釋放胃泌素、胰多肽和神經(jīng)加壓素，促進胃腸道蠕動，且早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠保護腸道黏膜的屏障功能，維護機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，而非單純的補充營養(yǎng)物質(zhì)。DiFronzo等［19］研究認為，胃腸道或結(jié)腸術(shù)后4h即可進清流質(zhì)，早期恢復口服飲食可以促進切口愈合、增加內(nèi)臟血流量、刺激腸道蠕動、減少腸管淤脹，從而促進腸道功能的恢復、減少腹腔感染等并發(fā)癥，減輕病人疲勞感，且不增加吻合口漏的發(fā)生率，有利于術(shù)后病人的康復。本研究實驗組病人無需等待肛門排氣，在術(shù)后48 h即開始半流質(zhì)飲食。結(jié)果顯示，實驗組在術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間均較對照組提前，術(shù)后住院時間縮短，且惡心嘔吐、腹脹并發(fā)癥發(fā)生率要少于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義，可能由于樣本量較少的原因。術(shù)后盡早排氣、盡快恢復正常飲食對病人的康復具有重要意義，因此術(shù)前不嚴格禁飲食、不行腸道準備、術(shù)后早期活動配合早期進食，使病人及早恢復胃腸道功能，是盡快恢復體能、加速康復的有效措施。

3.7 管道管理

3.7.1 引流管的使用 FTS理念不推薦常規(guī)使用引流管，如果使用最好在短期內(nèi)（≤24h）拔除［3］，理由是預防性引流應慎重考慮，強調(diào)手術(shù)技術(shù)的精細，以免增加病人的心理壓力和痛苦、術(shù)后感染的發(fā)生風險，并影響病人術(shù)后活動［20］。但本研究結(jié)合國內(nèi)實際情況并出于對病人安全方面的考慮，所有病人術(shù)后常規(guī)放置引流管，以充分引流滲液、滲血，及時了解有無活動性出血。引流管須妥善固定，注意引流通暢，及時觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量。

3.7.2 導尿管的使用 FTS理念不推薦常規(guī)使用導尿管，如果使用最好在2d內(nèi)拔除［21］。腹部手術(shù)常規(guī)留置導尿管，目的是避免術(shù)中誤傷膨脹的膀胱并引起腹腔感染，充分引流并觀察尿液的色、質(zhì)、量，避免麻醉導致的術(shù)后尿潴留等。但Wald等［22］研究顯示，留置導尿管超過2d可以增加醫(yī)院感染的發(fā)生率，延遲病人的康復。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后2d拔除導尿管可使泌尿系感染率降低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能為樣本量較少，但早期拔管可減輕病人的心理負擔、促進術(shù)后活動。

3.8 液體管理 圍術(shù)期液體治療的目的是為了維持有效循環(huán)血容量和組織灌注［23］。目前在手術(shù)當天一般需要行開放性補液，補充3 000mL～5 000mL液體，在術(shù)后的3d～4d輸入約2 000 mL/d液體，這種大量補液會使病人體重增加3kg～6kg［24］。近來的一些研究證實這種補液方案會造成水中毒、肺水腫，胃腸道水腫，甚至是毛細血管滲漏綜合征和腹腔間室綜合征等并發(fā)癥［25］，危機病人生命，延遲康復。本研究中，實驗組在術(shù)后48h恢復半流質(zhì)飲食后就將營養(yǎng)補液量減半，這樣既避免了體液過多造成的胃腸道水腫，促進胃腸道功能的恢復，還可使病人在白天有更多的時間進行早期活動，加快體能恢復，并減少了用于營養(yǎng)補液的費用。

FTS理念并沒有一個固定的模式，而是要結(jié)合本科室的實際情況和特點制定安全可行的圍術(shù)期護理方案，并且FTS理念的實施需要整個醫(yī)療團體的合作，以病人安全快速康復為最終目標，使病人真正能夠從中獲益。

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Study on application of FTS concept in perioperative care of patients retroperitoneal laparoscopic surgery in department of urology

Tian Xinyu，Zheng Jin
（Nursing College of Chinese Medical University，Liaoning 110001China）

Objective：To probe into the efficacy and safety of nursing measures guided by FTS ideafor patients undergoing laparoscopic surgery in the perioperative period.Methods：A total of 84cases of patients after laparoscopic surgery were randomly divided into the experimental group and the control group，the experimental group cases used the perioperative nursing measures guided by FTS idea，and the control group cases used the traditional perioperative nursing measures，then to compare the postoperative rehabilitation and incidence of postoperative complications between two groups.Results：The postoperative first time anal exhaust time and first defecation time of experimental group patients were in advance compared with control group，postoperative hospitalization time was shortened，the total incidence of complications was reduced.Conclusion：On the basis of reducing total incidence of postoperative complications，nursing measures guided by FTS ideaapplied for patients after laparoscopic surgery in the perioperative period can make the postoperative first time anal exhaust time and first defecation time in advance，and make the postoperative hospitalization time shortened，and it is safe and effective for promoting the patient’s rehabilitation.

fast track surgery；department of urology；retroperitoneal laparoscopic surgery；perioperative period

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.018

1009-6493（2012）11C-3104-04

田昕玉，助教，研究生，單位：110001，中國醫(yī)科大學護理學院；鄭瑾（通訊作者）單位：110001，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。

2012-04-10；

2012-11-05）

（本文編輯 蘇琳）