崔 芳,黃永芳,董玉英,趙文霞,徐 珊,嚴(yán) 琦

(1.上海市江灣醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200434;2.上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200434)

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)是一種較罕見的妊娠合并癥,一般多發(fā)生于妊娠晚期,具有發(fā)病急、病死率高、易誤診的特點,嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命安全。APIP的早期診斷和治療對改善母嬰預(yù)后意義重大。本文收集了兩家綜合性醫(yī)院發(fā)生的8例 APIP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院2006-01～ 2009-06住院分娩 5714例及上海市江灣醫(yī)院2006-01～ 2011-06住院分娩6593例,共收治 APIP8例,發(fā)病率為0.065%,發(fā)病年齡20～ 41歲,平均 (29±3.2)歲。其中初 產(chǎn)婦 7例 ,經(jīng) 產(chǎn)婦 1例。8例均為單胎、孕晚期發(fā)病,其中孕周28～ 34周 4例,孕周≥34周4例(其中一例死胎)。8例中,僅1例有產(chǎn)前檢查。

1.2 診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)

采用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 結(jié)果

2.1 病因和誘因

在 8例 APIP中:合并膽囊炎、膽石癥 4例;合并高脂血癥4例,其中2例與高脂飲食有關(guān);合并糖耐量受損 (GIGT)1例;妊娠期糖尿病 1例、糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒1例;妊娠高血壓1例;無任何誘發(fā)因素1例。

2.2 臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

8例 APIP患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴中上腹的壓痛、反跳痛及肌緊張,其中3例伴有不規(guī)則宮縮。并發(fā)肺不張1例、胸腔積液2例、腎積水2例。詳見表1。

表1 8例 APIP臨床癥狀與體征

2.3 實驗室與影像學(xué)檢查

2.3.1 實驗室檢查:生化檢查結(jié)果顯示:血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計數(shù)增高7例;脂肪酶增高 5例;高血糖、低血鈣4例;乳酸脫氫酶、甘油三酯(TG)及膽紅素增高3例;尿蛋白陽性 3例;總膽固醇(Tchol)、轉(zhuǎn)氨酶增高2例;凝血指標(biāo)(APTT/PT)異常 1例。

2.3.2 影像學(xué)檢查:8例 APIP患者均行 B超檢查,其中5例 B超提示胰腺形態(tài)腫脹飽滿、胰頭偏大、胰周積液;4例 B超提示膽囊炎、膽石癥;2例 B超提示腎盂分離、腎積水。3例APIP患者行 CT檢查,其中2例為產(chǎn)后病例、1例為死胎病例,均提示胰腺腫脹、邊緣模糊或胰腺周圍高密度影、腸系膜腫脹、腹腔積液,2例伴胸腔積液、1例伴肺不張。

2.4 診斷

8例患者在24h內(nèi)做出診斷,其中 1例患者“妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒”入院,因惡心、嘔吐嚴(yán)重 ,急查血、尿淀粉酶提示異常增高而避免了誤診。1例患者入院時誤診為“先兆早產(chǎn)”予保胎治療,16h后因腹痛加劇伴惡心、嘔吐,急查血、尿淀粉酶后確診。8例中診斷輕型急性胰腺炎((mild acute pancreatitis, MAP)5例,重 型 急性胰 腺 炎 (severe acute pancreatitis,SAP)3例。

表2 8例 APIP患者誘因、分娩或手術(shù)方式及胎兒轉(zhuǎn)歸

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

所有確診病例均給予禁食、靜脈營養(yǎng)(其中2例 SAP和1例 M AP予白蛋白、1例 SAP予輸血)、糾正水電解質(zhì)紊亂和抗炎治療;4例(3例 SAP和1例 M AP)因腹脹嚴(yán)重予胃腸減壓;2例(1例 SAP、1例 MAP)糖尿病患者予胰島素治療 ,酮癥酸中毒者同時靜脈應(yīng)用速尿、西地蘭;1例 SAP予大黃通便。除1例孕28+5周 M AP患者癥狀較輕,經(jīng)治療后癥狀緩解繼續(xù)待產(chǎn)至足月分娩外,其余7例均在明確診斷后及時終止妊娠(1例死胎陰道分娩、6例剖宮產(chǎn))。產(chǎn)后予抑酸 (信法定、洛賽克、潘妥洛克)、抑酶(善得定、施他寧 )治療。8例 APIP患者中,行胰包膜切開引流+腹腔引流術(shù)4例,其中2例同時行膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。8例患者在癥狀緩解后飲食逐漸過渡至半流質(zhì)、低脂飲食,入院后 6～ 36d內(nèi)痊愈出院,術(shù)后孕產(chǎn)婦結(jié)局良好,無 1例孕產(chǎn)婦死亡。圍產(chǎn)兒死亡 3例,其中1例 (M AP)死胎,2例新生兒死亡 (均為 SAP),圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)37.5%。見表2。

3 討論

妊娠合并急性胰腺炎較罕見,發(fā)病率約為1/1000～ 1/10000,可發(fā)生于妊娠的任何時期,但超過半數(shù)發(fā)生在妊娠晚期[2]。因孕期特有的生理改變,不僅給診斷帶來困難,且一旦發(fā)病,疾病進(jìn)展迅速 ,母兒預(yù)后差 ,死亡率高。因此,明確發(fā)病機制和誘因,早期診斷和治療是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的唯一手段。

3.1 妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)病機制和誘因

膽道系統(tǒng)結(jié)石是妊娠合并急性胰腺炎的首要因素,約占50%[3]。妊娠期孕激素增加使血液和膽汁中到固醇濃度增加,膽酸、膽鹽可溶性發(fā)生改變,使膽固醇易析出形成結(jié)晶;孕激素使膽囊平滑肌松弛,膽囊排空能力減弱,膽固醇易沉積形成結(jié)晶。形成的膽石可阻塞膽道或引起 Oddis括約肌梗阻,使膽汁逆流入胰管,當(dāng)胰管內(nèi)壓增高,腺泡和腺小管破裂,溢出的胰液可引起胰腺自身消化,造成胰腺水腫、出血甚至壞死,同時累及周圍臟器并釋放毒性物質(zhì),引起患者中毒性休克和全身臟器功能衰竭。本組研究中,膽道系疾病4例,占50%,與文獻(xiàn)報道相似。

高脂血癥是妊娠合并急性胰腺炎的另一原因,雖較膽源性胰腺炎發(fā)病低,但帶來更高的母兒死亡風(fēng)險[4]。王素美等報道[5]APIP患者中高脂血癥者占28.6%。脂質(zhì)代謝基因缺陷是孕期脂肪水平升高的高危因素。妊娠期由于腸道吸收脂肪的能力增強,且受雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素等激素影響,也使體內(nèi)的膽固醇、甘油三酯水平增高,并在孕晚期達(dá)高峰。有學(xué)者認(rèn)為膽固醇升高與急性胰腺炎無關(guān),但甘油三酯被脂肪酶分解成具有毒性的游離脂肪酸,不僅使血粘度增高,還使胰腺微血管發(fā)生脂質(zhì)顆粒栓塞,導(dǎo)致胰腺細(xì)胞缺血、壞死,從而誘發(fā)急性胰腺炎。YaDav[6]等報道,當(dāng)甘油三酯大于 11.3mmol/L時,可能誘發(fā) APIP。本組研究中,高脂血癥4例,占 50%,明顯高于文獻(xiàn)報道,可能與本地區(qū)孕婦孕期飲食習(xí)慣有關(guān)。其他誘發(fā)因素還包括高血壓、糖尿病、妊娠劇吐、藥物、感染、多胎、手術(shù)或分娩時應(yīng)急狀態(tài)等,均可影響胰腺的血液供應(yīng),導(dǎo)致胰腺急性缺血、壞死而發(fā)生APIP。本組研究中,糖耐量受損、妊娠期糖尿病、糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒及妊娠高血壓各1例,未發(fā)現(xiàn)其他誘發(fā)因素。

3.2 妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點和診斷

因孕期特有的解剖和生理狀態(tài)的改變,使 SPIP不同于一般的急性胰腺炎。其一,臨床征象不典型。惡心、嘔吐、上腹痛為急性胰腺炎的臨床三聯(lián)征,可伴有發(fā)熱、黃疸、休克和消化道出血等癥狀。疼痛多位于中上腹部偏左,腰背部有放射痛。當(dāng)胰液外溢累及腹膜、腸系膜可發(fā)生急性局限性或彌漫性腹膜炎。體征表現(xiàn)為上腹部的壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失等,少數(shù)患者有板狀腹。本組研究中,腹痛、腹脹占75%,惡心、嘔吐、上腹部壓痛、反跳痛占62.5%,肌緊張和腸鳴音減弱占50%,其他臨床征象均低于 50%。因此,并非所有 APIP患者均出現(xiàn)典型的臨床癥狀和體征。其二,易誤診。因孕期子宮增大,胰腺向后、向上移位,使臨床癥狀易掩蓋,體征不典型,炎癥刺激子宮收縮掩蓋原發(fā)腹痛癥狀 ,易誤診為臨產(chǎn)或早產(chǎn)、胎盤早剝等產(chǎn)科并發(fā)癥。而增大的子宮使大網(wǎng)膜不能對炎癥形成包裹局限,使炎性滲出物流至下腹部引起疼痛或腹瀉易誤診為急性闌尾炎、急性胃腸炎等急腹癥。秦敏等報道[7]上海地區(qū)1989至 1998年10年中,因妊娠合并外科急腹癥孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是妊娠合并急性胰腺炎,占54.6%,死亡原因均為誤診。本組研究中 ,有3例伴有不規(guī)則宮縮,其中 1例誤診為先兆早產(chǎn)予保胎治療。其三,預(yù)后差。妊娠合并急性胰腺炎在診斷和治療時,須顧及孕期放射線和藥物對胎兒的影響,且孕期腹部炎癥不易局限,因而給診斷和治療帶來一定的困難,影響疾病轉(zhuǎn)歸。

SPIP的診斷主要依據(jù)臨床征象、實驗室檢查及影像學(xué)結(jié)果(彩超、CT或 MRI)。在妊娠期如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等急腹癥表現(xiàn)的患者,應(yīng)及時查血、尿淀粉酶、血象、肝腎功能、血糖、血脂、血鈣及腹部 B超檢查,必要時行 CT或 MRI檢查,從而提高妊娠期胰腺炎的診斷率。淀粉酶是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù),血清淀粉酶超過正常值的5倍(Somogyi法＞ 500U)即可診斷為本病。但血清淀粉酶的升高程度與疾病嚴(yán)重程度不相關(guān)。當(dāng)重癥急性胰腺炎時因胰腺廣泛壞死,血清淀粉酶并不增高,此時查尿淀粉酶更有意義。尿淀粉酶一般在發(fā)病后 12～ 24h開始升高,當(dāng)＞250U(Winslow法)時,有臨床意義 (正常值8～ 32U)。其他還包括轉(zhuǎn)氨酶、脂肪酶、三酰甘油、乳酸脫氫酶、膽紅素、血糖、血脂、白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)增高及低血鈣等。重癥急性胰腺炎可參照 Ranson1982年提出的標(biāo)準(zhǔn),即白細(xì)胞＞16×109/L,血糖＞11.1mmol/L,血清乳酸脫氫酶超過正常2倍,血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常 6倍。多于或等于3項以上標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥急性胰腺炎。如在發(fā)病48h后,血細(xì)胞比容下降＞ 0.1,血鈣 ＜2mmol/L,血尿素氮上升＞ 1.79mmol/L;動脈氧分壓 ＜60mmHg,堿剩余＞4mmol/L,估計體液量凈增 6000mL。多于或等于 3項以上標(biāo)準(zhǔn)者也可診斷為重癥急性胰腺炎。本組研究中,血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計數(shù)增高7例;脂肪酶增高5例;高血糖、低血鈣4例;其他還表現(xiàn)為乳酸脫氫酶、甘油三酯、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等增高及凝血指標(biāo)異常。5例 B超提示胰腺腫脹、胰周積液,其中 4例B超同時提示膽囊炎、膽石癥。3例 CT提示胰腺腫脹、邊緣模糊或胰腺周圍高密度影。

3.3 妊娠合并急性胰腺炎的治療

強調(diào)在妊娠不同時期按不同病因及病程施行不同的治療方案,是否終止妊娠應(yīng)視孕婦的病情嚴(yán)重程度和胎兒的成熟度而定。①妊娠早期以保守治療為主;②妊娠中期可選擇保守或手術(shù)治療;③妊娠晚期以保守治療為主,估計胎兒娩出后能存活者,應(yīng)及時終止妊娠;④對病情嚴(yán)重或保守治療無效者無論妊娠處于何期均應(yīng)積極手術(shù)治療。Ducarme[8]等認(rèn)為,在產(chǎn)科和胎兒檢查正常的情況下可以實施保守治療和陰道分娩,從而減少孕產(chǎn)婦感染的風(fēng)險。

(1)保守治療:包括①禁食及胃腸減壓:可減少胃酸進(jìn)入十二指腸引起胰酶分泌增加,并可減輕腸脹氣及腸麻痹;②靜脈營養(yǎng)、抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào):積極補充體液及電解質(zhì)(鉀、鎂、鈣離子),必要時輸血漿、白蛋白、新鮮血及血漿代用品等,以恢復(fù)有效循環(huán)血量;③解痙鎮(zhèn)痛:首選哌替啶,禁用嗎啡(因可引起 Oddis括約肌痙攣),同時宜加用解痙藥如山莨菪堿、阿托品等;④抑制胰液分泌,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍:抑肽酶如善得定、施他寧等可抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶,阻止胰腺內(nèi)其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。H2受體阻斷劑如信法定、奧美拉唑等可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;⑤抗生素預(yù)防繼發(fā)感染:可選用廣譜抗生素,如青霉素、第三代頭孢菌素等;⑥控制脂類攝入,高脂血癥者應(yīng)用降脂藥物;⑦血漿置換:高脂血癥者早期血漿置換,可快速而安全地降低血甘油三酯和乳糜微粒 ,改善癥狀;⑧中藥治療:清化濕熱、瀉熱解毒等。本組研究中,8例 APIP患者均給予禁食、靜脈營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂和抗炎治療,在癥狀緩解后飲食逐漸過渡至半流質(zhì)、低脂飲食。其中,7例產(chǎn)后予抑酸、抑酶治療,4例予胃腸減壓;1例產(chǎn)后予大黃灌腸。

(2)手術(shù)治療:若患者保守治療無效或病情加重,影像學(xué)提示胰周浸潤范圍擴大,特別是急性出血壞死性胰腺炎者,應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。術(shù)式除膽源性 APIP早期可實施腹腔鏡手術(shù)外,主要為開腹引流術(shù),目的為清除壞死胰腺組織、胰床引流及與胰腺炎相關(guān)的膽道手術(shù)如膽囊切除、膽總管探查等。本組研究中,4例開腹行胰包膜切開引流+腹腔引流術(shù),其中2例同時行膽道手術(shù)。

(3)產(chǎn)科處理:①預(yù)防早產(chǎn) 75%的妊娠合并急性胰腺炎者發(fā)生在妊娠晚期,早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)40%～60%,因此保守治療的同時須保胎、促胎肺成熟治療,并加強胎兒監(jiān)護(hù),注意觀察胎心、胎動、陰道分泌物、宮縮等,并進(jìn)行 N ST、B超檢查等。②終止妊娠 APIP不是引產(chǎn)、分娩的指征。晚期妊娠已臨產(chǎn)估計短時間內(nèi)能陰道分娩或胎死宮內(nèi)、胎兒畸形者可考慮陰道試產(chǎn);估計胎兒成熟但短時間內(nèi)無法陰道分娩或有產(chǎn)科指征者如胎位異常、頭盆不稱等,應(yīng)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠;若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧或病情惡化無論胎兒是否成熟,須積極剖宮產(chǎn)終止妊娠,使胎兒盡早脫離不良的母體環(huán)境,有助于提高母兒生存率。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為妊娠晚期終止妊娠的方法首選剖宮產(chǎn)術(shù)[9]。本組研究中,除 1例孕 28+5周 M AP患者癥狀較輕經(jīng)保守治療待產(chǎn)至足月分娩、1例死胎陰道分娩外,其余6例均及時剖宮產(chǎn),術(shù)后孕產(chǎn)婦結(jié)局良好。

3.4 母兒預(yù)后

妊娠合并急性胰腺炎的臨床過程兇險,是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥,表現(xiàn)為發(fā)病急、并發(fā)癥多、預(yù)后差的特點。妊娠合并急性胰腺炎對孕產(chǎn)婦的影響主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂、休克及多器官功能衰竭等。一般在發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)一個或多個器官功能衰竭,妊娠期發(fā)病出現(xiàn)時間早、預(yù)后更差。急性胰腺炎對胎兒及新生兒也可造成嚴(yán)重危害。孕早期主要表現(xiàn)為流產(chǎn)及胎兒致畸。孕中、晚期主要表現(xiàn)為晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長受限 (FGR)、死胎、新生兒死亡及與早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥如呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎、腦癱等。近期 ,國內(nèi)報道APIP孕產(chǎn)婦病死率12.2%,圍產(chǎn)兒病死率17.1%[10];國外報道 APIP孕產(chǎn)婦病死率為零 ,圍產(chǎn)兒病死率3.6%[11]。本組研究中 ,未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡 ,死胎1例、新生兒死亡2例,圍生兒死亡率高達(dá)37.5%。

近年來,經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師的努力,APIP的母兒死亡率已有所下降。改善預(yù)后的關(guān)鍵在于:①孕前積極治療高脂血癥及膽道疾病;②孕期提倡合理飲食和理想增重;③提高臨床醫(yī)師對 APIP的早期診斷率;④多學(xué)科配合制定及時、有效的治療措施;⑤新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(N ICU)的建立。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn) [J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775

[2] Nanda S,Gupta A,Dora A.Acute pancreatitis: a rare cause of acute abdomen in Pregnancy [J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2009,279(4):577-578

[3] 羅金龍,李樹生,鄭智,等.妊娠合并重癥急性胰腺炎14例臨床分析 [J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005,11(4):193-194

[4] kayatas SE,Eser M,Cam C,et al.Acute pancreatitis associated with hypertriglyceridemia:a life-threatening complication[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2010,281(3):427-429

[5] 王素美,張震宇.妊娠合并急性胰腺炎14例報告 [J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(10):778-780

[6] Yadav D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol,2003,36:54-62

[7] 秦敏,朱麗萍,周冰華,等.上海市1989至1998年妊娠合并外科急腹癥死亡病例分析 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(12):712-714

[8] Ducarme G,Chatel P,Alves A,et al.Management of necrotizing pancreatitis in the third trimester of pregnancy[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2009,279(4):561-563

[9] 程小堯,馬濤.妊娠晚期合并急性胰腺炎22例臨床分析 [J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(4):303-306

[10] 張榮,陳燕,龍寧,等.妊娠期合并急性胰腺炎41例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(3):216-218

[11] Eddy JJ,Gideonsen MD,Song JY,et al.Pancreatitis in pregnancy[J].Obstetrics&Gynecology,2008,112(5):1075-1081