徐蘭華,李淑萍,王 梅,王立偉

(1.徐州市中心醫(yī)院麻醉科,江蘇 徐州 221009;2.新疆自治區(qū)黃河路中醫(yī)院麻醉科,新疆自治區(qū) 830000)

乳腺癌根治術(shù)麻醉要求患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后蘇醒迅速完全,但對肌肉松弛要求不高。喉罩代替氣管插管可以降低呼吸道并發(fā)癥,血流動力學(xué)平穩(wěn)。本研究觀察七氟醚麻醉和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉用于乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)中血液動力學(xué)及麻醉恢復(fù)情況,以期為臨床麻醉選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇乳腺癌根治術(shù)患者,40例,ASAⅠ級或Ⅱ級 ,年齡40～ 60歲,均為女性 ,體重指數(shù)≤ 30kg/m2,肝、腎、肌肉功能未見異常,麻醉前神志狀態(tài)及心理活動正常,無所用藥物過敏史。隨機分為兩組,每組20例,七氟醚組 (S組 )丙泊酚和瑞芬太尼組(PR組)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前肌肉注射安定0.2mg/kg及阿托品0.02mg/kg。入室后做橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率(HR)和指端血氧飽和度。常規(guī)監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AEPI)。兩組麻醉誘導(dǎo)方法相同,順序靜注咪達唑侖0.05mg/kg,芬太尼 4 μg/kg,丙泊酚2mg/kg,順式阿曲庫胺 0.15mg/kg。根據(jù)體重選擇置入不同型號喉罩,機械通氣,并調(diào)整潮氣量 8～ 10mL/kg,麻醉中維持呼氣末二氧化碳分壓在35～ 40mmHg。七氟醚組吸入低流量七氟醚維持麻醉,方法是誘導(dǎo)后先行高流量通氣(5.0L/min),七氟醚揮發(fā)罐輸出濃度為 2.5%,當(dāng)呼氣末濃度達1.9%時改為低流量(0.5L/min)調(diào)整七氟醚吸入濃度使呼氣末濃度為1.0 M AC,在手術(shù)結(jié)束時關(guān)閉七氟醚,并吸入純氧5.0L/min,在七氟醚呼出氣體末濃度為0.2MAC時手控呼吸,并觀察記錄呼吸恢復(fù)情況。PR組麻醉維持應(yīng)用瑞芬太尼 0.1 μg/(kg˙min),在靜注異丙酚 2mg/kg誘導(dǎo)后 6min 9mg/(kg˙min),40min后 7mg/(kg˙min),采用輸液泵恒速輸注丙泊酚,手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注,兩組術(shù)中維持均未使用肌松藥。

1.3 項目觀察

記錄麻醉誘導(dǎo)前,置入喉罩后即刻,手術(shù)切片即刻,手術(shù)開始后 5min,10min,15min,30min各時點 SBP、DBP、HR、AEPI等。記錄患者自主呼吸恢復(fù)時間 (即術(shù)終停麻醉藥至自主呼吸恢復(fù)時長),拔除喉罩時間(拔除喉罩標(biāo)準(zhǔn)為:潮氣量滿意,脫機后 PETCO2＜50mmHg并且 SpO2＞ 95%),Aldrete評分達9分時間和 PACU停留時間。Aldrete評分為意識 (完全清醒2分;對呼喚姓名有反應(yīng)為 1分;對呼喚姓名無反應(yīng)為0分),指令活動 (四肢活動自如2分;兩個肢體可活動1分;四肢均不能活動為0分),呼吸 (自主呼吸2分;呼吸困難、表淺或受限為1分),循環(huán)功能 (血壓波動幅度≤基礎(chǔ)值20%為 2分,基礎(chǔ)值20%≤血壓波動幅度≤基礎(chǔ)值50%為1分,血壓波動幅度≥基礎(chǔ)值 50%為0分 )及血液氧合情況(呼吸空氣時 SpO2＞ 92%為 2分,吸純氧時 SpO2＞ 92%為 1分;吸氧時 SpO2≤92%為0分)等五個方面,總分為10分。離開 PACU標(biāo)準(zhǔn):①Aldrete評分≥ 9分;②能辨別方向和位置;③無活動性出血;④生命體征平穩(wěn)至少 10min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者體重,年齡,性別,手術(shù)時間,手術(shù)過程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 兩組一般情況及手術(shù)情況的比較 ±s,n=20)

表1 兩組一般情況及手術(shù)情況的比較 ±s,n=20)

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)S 組 50.7± 1.8159.3± 6.8280.7± 9.34 PR組 49.0± 1.3256.0± 5.4583.0± 12.2

2.2 兩組術(shù)中 SBP、DBP、HR、AEPI與誘導(dǎo)前比較

其中兩組在插入喉罩時、手術(shù)切皮即刻、手術(shù)5min,10min,30min SBP、DAP均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),而組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;PR組較 S組HR降低,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中各時點 SBP、DBP、HR、AEPI比較 ±s,n=20)

表2 兩組術(shù)中各時點 SBP、DBP、HR、AEPI比較 ±s,n=20)

與誘導(dǎo)前比較,*P ＜0.05,# P ＜ 0.01;與 PR組比較,△P ＜ 0.05,☆ P ＜ 0.01。

2.3 兩組麻醉恢復(fù)情況的比較

S組自主呼吸恢復(fù)時間 (5.33±2.84)min短于 PR組(7.60± 2.42)min(P ＜0.05)。但拔除喉罩時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。S組 Aldrete評分達到9分時間 (19.93±6.53)min長于 PR組(15.60±4.62)min(P ＜ 0.05),PACU停留時間 (29.73± 6.32)min長于 PR組 (25.27± 4.82)min(P ＜ 0.05),見表3。

表3 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 ±s,n=20)

表3 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 ±s,n=20)

與 PR組比較,*P＜0.05。

3 討論

隨著社會及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,人們生活節(jié)奏加快,希望一些中小手術(shù)能盡快出院,臨床出現(xiàn)了快通道麻醉的概念,即患者可以直接進入二級病房,而繞過麻醉后監(jiān)護室,迅速達到出院標(biāo)準(zhǔn)[1]。

七氟醚是一種強效揮發(fā)性麻醉藥,對呼吸道刺激小,血/氣分配系數(shù)是0.63～ 0.69,與其它揮發(fā)性麻醉藥相比,其可控性強,有麻醉起效和恢復(fù)都很快的優(yōu)點[2,3]。瑞芬太尼是一種超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥。它在人體內(nèi)主要經(jīng)非特異性酯酶代謝而不依賴肝腎功能,其起效快,作用短暫、鎮(zhèn)痛作用強、恢復(fù)快[4]。Recart等報道阿片類藥物與吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用,能減少麻醉藥的用量,采用持續(xù)輸注技術(shù),能減少催眠藥的需要量[5]。

異丙酚是一種短效的靜脈全麻藥。該藥麻醉效能強、起效迅速、持續(xù)時間較短短、蘇醒迅速而平穩(wěn),而且不良反應(yīng)少,會降低交感神經(jīng)活性;但它對循環(huán)系統(tǒng)有較強的抑制作用。而異丙酚的抑制循環(huán)作用和藥物注射速度和劑量呈正相關(guān)。瑞芬太尼為一種新型的芬太尼衍生物,起效迅速,靜注后1min即迅速達到血腦平衡,作用持續(xù)時間短、消除快,重復(fù)或長期用藥并無蓄積作用,適合持續(xù)輸注[6]瑞芬太尼與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用不僅能抑制氣管插管時的強烈的應(yīng)激反應(yīng),還能獲得滿意的麻醉深度。

在本研究中,我們應(yīng)用喉罩管理氣道,由于其對血流動力學(xué)的影響較氣管插管小,減少了氣管插管置入時及拔管嗆咳、躁動和較深麻醉。術(shù)中麻醉維持采用吸入七氟醚或者異丙酚與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用,均能較好地維持麻醉深度同時保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定,期間未發(fā)生不良反應(yīng)。在七氟醚吸入麻醉中,患者清醒除與七氟醚的理化特性有關(guān)外,還與麻醉持續(xù)時間、新鮮氣流量、終止麻醉時吸入全麻藥的濃度、心排血量、有效肺泡通氣量以及其他藥物的相互作用相關(guān)。七氟醚能維持血流動力學(xué)平穩(wěn)這可能與七氟醚除產(chǎn)生全麻作用外,還同時具有擴血管及鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。張野等[7]報道,七氟醚可以延遲心肌缺血引起的心肌攣縮時間,具有對抗缺血性損傷作用。與異丙酚麻醉相比具有心肌保護作用,主要表現(xiàn)在減少心律失常、減少梗死面積,提高心功能[8]。有文獻報道[9]七氟醚可直接引起與劑量相關(guān)的外周血管擴張和心肌抑制作用,導(dǎo)致血壓下降,但左室功能維持較好,對心率影響不大。因此更適于老年患者及心血管功能不全者。七氟醚吸入麻醉還顯示其他優(yōu)點[10]:(1)毒性較小,不增加氣道分泌物,不損傷肝腎功能。(2)生物轉(zhuǎn)化率為 21.89%,具備安全吸入麻醉藥條件。(3)不易引起支氣管痙攣,(4)易被患者接受,蘇醒期藥效平穩(wěn)。瑞芬太尼容易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝降解 ,因此具有起效快,持續(xù)輸注無蓄積,清除快的特點[11]。瑞芬太尼與丙泊酚具有協(xié)同作用,Jee等[12]報道,如果在麻醉誘導(dǎo)中無有害刺激,丙泊酚的丙泊酚的總用量、效應(yīng)室濃度、患者意識消失的時間等都會隨著瑞芬太尼濃度的增加而顯著下降。本研究中麻醉誘導(dǎo)藥物相同,保證在相同麻醉深度下插入喉罩。本試驗瑞芬太尼濃度,丙泊酚和七氟醚濃度為臨床常規(guī)用量,在誘導(dǎo)階段復(fù)合咪達唑侖、芬太尼達到較好抑制交感神經(jīng)興奮性的作用。兩組在插入喉罩時、手術(shù)切皮時、切皮后 5min,10min,30min各時點 SBP、DBP與誘導(dǎo)前比較均輕度下降,但波動幅度范較小,在20%以內(nèi),說明在乳腺癌根治術(shù)中,七氟醚麻醉與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉喉罩氣道患者效果均較好,手術(shù)過程中循環(huán)功能穩(wěn)定。手術(shù)開始后,七氟醚組 HR略有升高,升高幅度與麻醉誘導(dǎo)前相比無統(tǒng)計學(xué)意義。而 HR在 PR組降低,與誘導(dǎo)前比較有意義。這可能是因為丙泊酚與瑞芬太尼作用與興奮迷走神經(jīng)和抑制竇房結(jié)功能相關(guān)。所以,在瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉過程中應(yīng)加強心率監(jiān)測。在本研究中,吸入七氟醚維持麻醉組自主呼吸恢復(fù)時間短于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組,這是由于七氟醚血/氣分配系數(shù)較低的藥理學(xué)特性有關(guān),藥物較易在血液中和肺泡氣達到平衡,使起效和恢復(fù)都很快。聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚麻醉的患者呼吸恢復(fù)后,較短時間內(nèi)達到滿意的呼氣末二氧化碳分壓及潮氣量,結(jié)果兩組拔除喉罩時間差異較小,無統(tǒng)計學(xué)意義。拔除喉罩后,PR組 Aldrete評分達到9分時間及麻醉恢復(fù)室停留時間都短于 S組,說明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉后意識狀態(tài)恢復(fù)較快較好。在蘇醒期,S組和 PR組分別有2、3例躁動 ,S組有1例惡心、嘔吐,兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,吸入七氟醚與丙泊酚復(fù)合持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼喉罩氣道管理下均可安全應(yīng)用于擇期乳腺癌根治術(shù),并實現(xiàn)術(shù)后快速蘇醒,麻醉效果好,操作簡便易行,麻醉深度易控,術(shù)中血流動學(xué)穩(wěn)定,蘇醒迅速徹底 ,不良反應(yīng)少 ,是值得在臨床上推廣應(yīng)用的快通道全身麻醉方法。兩種麻醉方法相比,七氟醚麻醉患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)較快,丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉患者術(shù)后早期意識恢復(fù)較快。在臨床上可結(jié)合患者及手術(shù)具體情況來選擇合適的麻醉方法。

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