劉寧，劉育鳳，黃金龍，陳剛，聞可，王金明，廖亞敏，張良關(guān)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院整形外科，江蘇南京 210029)

Medpor是一種醫(yī)用高密度的多孔聚乙烯材料，具有無毒性、組織相容性好、血管與組織可以長入等優(yōu)點(diǎn)，作為骨替代材料被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。用作耳支架行外耳再造，與自體軟骨耳支架相比，具有不變形、易雕刻、不損傷肋軟骨且術(shù)后耳廓形態(tài)逼真的優(yōu)點(diǎn)［1］，Medpor支架耳再造易發(fā)生支架外露且不能自行愈合。已有文獻(xiàn)［2-4］報(bào)道了許多Medpor支架外露的修復(fù)方法，包括顳淺筋膜瓣、耳后筋膜瓣聯(lián)合耳后皮瓣、局部頭皮瓣及游離植皮等，但這些方法均以修復(fù)創(chuàng)面為主，忽略了對去除支架后耳廓外形改變的修復(fù)。自2008至2011年我們采用對側(cè)耳軟骨修復(fù)去除外露的Medpor支架部分，同時(shí)采用組織瓣加植皮覆蓋軟骨，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例Medpor支架耳廓再造者均為先天性小耳畸形，耳再造后發(fā)生了支架外露。再造的方法均為一期顳淺筋膜包裹Medopor支架，皮膚移植覆蓋筋膜的方法?；颊吣挲g9～25歲，平均15歲;其中男4例，女2例;均為單側(cè)小耳畸形，其中左側(cè)4例，右側(cè)2例。發(fā)生支架外露的時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月～5年不等，平均為術(shù)后15個(gè)月;支架外露發(fā)生部位為再造耳上極、耳垂與皮瓣的交界處，支架外露的面積為3～9 cm2。6例患者的詳細(xì)資料見表1。

表1 6例患者的詳細(xì)資料Tab 1 Detailed information of 6 cases

1.2 手術(shù)方法

成人采用局部麻醉，兒童采用全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 清創(chuàng)術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾后，修剪創(chuàng)緣至有活躍出血邊緣，用刀片切削暴露的Medpor材料表面直至有新鮮出血，用3%雙氧水、0.5%碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗。

1.2.2 自體軟骨切取、雕刻塑形 于健側(cè)耳甲腔皮下及軟骨深面浸潤注射1%利多卡因腎上腺素(1∶20萬)生理鹽水溶液行局部腫脹麻醉。沿耳甲腔邊緣切開皮膚，切口長2～3 cm，于軟骨膜淺面向外耳道方向分離，剝離耳甲軟骨表面的皮瓣。于切口處平行劃透軟骨，同樣剝離耳甲軟骨后側(cè)的皮瓣。完整取出耳甲軟骨備用，徹底止血后縫合傷口。將取出的軟骨折疊，表面劃痕以減輕回縮力，5-0薇蕎縫線縫合軟骨段以形成Medpor支架缺損部分的形狀。

1.2.3 耳軟骨支架植入與覆蓋 將雕刻好的軟骨支架與Medpor支架缺損的邊緣縫合固定，使兩者間無明顯臺階感，且形態(tài)良好。轉(zhuǎn)移耳后筋膜瓣或顳淺筋膜瓣覆蓋外露的軟骨支架。當(dāng)耳后筋膜瓣或顳淺筋膜瓣不可采用時(shí)，可以選用顳肌筋膜瓣或顳深筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。筋膜或肌肉的表面采取游離皮片移植，外加壓包扎固定。要注意的是轉(zhuǎn)移的組織瓣必須與健康的組織存在3～5 mm的銜接，以利于傷口的愈合。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后組織瓣和移植皮片均成活，與術(shù)前比較，耳廓外形并未發(fā)生明顯的改變。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，無再次支架暴露發(fā)生。

典型病例:王某，男，25歲，因外耳Medpor支架再造后5年支架外露入院。患者術(shù)后因于工地施工，需要佩戴安全帽而未加以保護(hù)再造耳，導(dǎo)致耳上極約3 cm×3 cm Medpor支架外露。術(shù)中予以去除外露的支架部分，取對側(cè)耳甲軟骨進(jìn)行雕刻，修復(fù)去除的支架部分，并與原支架縫合固定。顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋軟骨，其表面植皮，外稍加壓固定，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，2周后移植皮膚成活良好，耳廓外形滿意(見圖 1、2)。

圖1 術(shù)前耳上極Medpor外露Fig 1 Pre-operation Medpor exposure on upper helix

圖2 術(shù)后1個(gè)月Fig 2 One month after operation

3 討 論

3.1 支架外露的原因

大量的文獻(xiàn)報(bào)道，支架外露是Medpor支架耳再造的主要并發(fā)癥。該并發(fā)癥可以出現(xiàn)在術(shù)后任何時(shí)段。外露的部位以再造耳上極常見，其次是耳垂與皮瓣交界處、耳輪腳表面及耳甲腔的對耳輪部分。外露的原因有以下幾方面:(1)材料方面。主要與支架質(zhì)地堅(jiān)硬、順應(yīng)性差、不易變形等有關(guān)。(2)手術(shù)方面。主要是與術(shù)中顳淺筋膜瓣切取較薄、移植皮片較薄或術(shù)后局部加壓固定不當(dāng)相關(guān)。(3)后期護(hù)理方面。主要與再造耳未能得到妥善保護(hù)有關(guān)［6-7］。通過對Medpor外露常見部位進(jìn)行總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)局部組織薄弱和外傷是支架外露的誘因，而根本原因是支架外露導(dǎo)致局部創(chuàng)面不能自行愈合，因此，一旦發(fā)現(xiàn)支架外露，必須積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。本組患者支架外露的誘因是再造耳的外傷或不經(jīng)意的摩擦及皮膚局部感染等。對于支架外露盡管在手術(shù)前我們予以積極保守治療，但外露的支架均不能自行愈合。

3.2 支架外露的處理

處理支架外露的基本原則是徹底局部清創(chuàng)，去除明顯污染的支架，然后采用組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。常用的組織瓣是顳淺筋膜或耳后筋膜，其表面再覆蓋自體皮片;也可以采用乳突筋膜—枕后筋膜瓣和以枕動(dòng)脈淺支為蒂的枕筋膜瓣。在修復(fù)的過程中，修剪、去除外露的部分支架是保證傷口一期愈合、修復(fù)成功的重要步驟。以往處理方法皆注重創(chuàng)面的修復(fù)，忽略了因外露支架修剪導(dǎo)致的耳廓外形不佳或過于臃腫的問題。我們應(yīng)用健側(cè)耳甲腔軟骨進(jìn)行塑形后，替代去除的外露支架部分，再按照常規(guī)的方法進(jìn)行包裹。這樣不僅修復(fù)了創(chuàng)面，而且耳廓無外形上的改變，取得了醫(yī)患雙方均滿意的修復(fù)效果;更重要的是采用自體軟骨修復(fù)可以避免外露好發(fā)部位再次外露的可能性。在本組病例中，所有的手術(shù)修復(fù)均一期得到修復(fù)。我們認(rèn)為外露支架的徹底清創(chuàng)、良好血供的組織瓣、術(shù)后適當(dāng)?shù)氖褂每股厥切迯?fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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