王素云WANG Su-yun 王玲玲WANG Ling-ling 吳麗花WU Li-hua 蔣麗娟JIANG Li-juan 陳晶CHEN Jing葉敏麗YE Min-li 謝靈敏XIE Ling-min

壓瘡是臨床較為常見的并發(fā)癥，也是困擾臨床護理的難題[1]。壓瘡不僅降低病人的生活質(zhì)量而且消耗巨大的醫(yī)藥資源，國內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量指標(biāo)之一，而減少患者壓瘡事件的發(fā)生也作為患者安全目標(biāo)之一被提出。因此，如何預(yù)防、減少壓瘡發(fā)生，成為護理管理者探討的熱點問題。肝硬化失代償期患者由于水腫、低蛋白、臥床等原因，容易發(fā)生壓瘡。針對這一原因，2011年1月本科對肝硬化失代償期患者實施壓瘡預(yù)防管理，取得良好效果。

壓瘡預(yù)防管理措施

1.尋找問題的根本原因。通過頭腦風(fēng)暴法[2]討論肝硬化失代償期住院患者壓瘡發(fā)生的根本原因，從材料、人、職責(zé)、評估、護理措施等方面尋找原因，針對原因繪制魚骨圖，見圖1。

2.整改措施

2.1 組織全科護理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。壓瘡是醫(yī)療護理領(lǐng)域的棘手問題[3]，壓瘡預(yù)防需要全員參加，培訓(xùn)所有護理人員（包括護理員），強化預(yù)防意識，做到人人重視、人人行動。要求大家具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，高度樹立壓瘡防范意識。由護士長組織，壓瘡管理小組責(zé)任人負責(zé)，組織全科護理人員進行壓瘡有關(guān)知識方面學(xué)習(xí)，掌握壓瘡正確評估的方法、護理措施，加強預(yù)防壓瘡宣教教育工作，明確壓瘡防范重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，運用護理干預(yù)技能，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。

圖1 患者壓瘡原因的魚骨圖

2.2 加強患者及家屬健康教育。對高?；颊呒覍?、陪護人員每周集中進行壓瘡防范知識與技能指導(dǎo)，高危患者進行個別指導(dǎo)，發(fā)放健康知識的宣教小冊子，讓患者、家屬真正了解到什么是壓瘡，壓瘡的危害性有多大，如何預(yù)防壓瘡發(fā)生及正確的護理措施，使患者及家屬能夠積極的參與到護理和治療過程中來。告知臥床時一般1-2小時翻身一次，受壓處要早期使用防護墊如水墊、氣墊，既經(jīng)濟又可減少壓瘡的發(fā)生，因壓瘡貼比較貴，很多病人與家屬不愿意用，使用時一定告知目的與意義。指導(dǎo)正確使用軟墊、翻身墊、便盆及正確翻身方法，側(cè)臥時可保持背部與床鋪平面成30°角，半臥位時床頭抬高不應(yīng)超過30°角，下肢浮腫時適當(dāng)抬高下肢，注意保護皮膚，坐在床上時避免將床頭升起或懶散的姿勢，坐輪椅時應(yīng)每20-30分鐘改變一次體位，對于大小便失禁的患者，擦洗時不可用力過大，對出汗及分泌物較多的患者應(yīng)勤擦洗、勤更換，有污染、潮濕要及時告知護理人員，使用吸收墊或干燥墊，保持皮膚清潔、干燥，避免使用爽身粉、涂抹凡士林或氧化鋅等油性軟膏[4]。

2.3 制定預(yù)防壓瘡操作流程與職責(zé)。內(nèi)容包括評估操作流程，預(yù)防與護理操作流程，評估標(biāo)準(zhǔn)、評估環(huán)節(jié)、頻次、評估時間、內(nèi)容、方法、評估與記錄者，床頭交接內(nèi)容，皮膚檢查時間與發(fā)現(xiàn)后責(zé)任人追究，主要護理措施等。責(zé)任落實到具體班與人。評估與記錄者由首席護士（當(dāng)班護士）在班內(nèi)完成，并打好電腦護理醫(yī)囑單，當(dāng)班者每天打印電腦護理醫(yī)囑單進行查對，好轉(zhuǎn)后及時停止護理醫(yī)囑。首席護士每天檢查本組新入、轉(zhuǎn)入、病情變化病人皮膚及壓瘡評分情況。壓瘡管理小組成員、護士長每周檢查有壓瘡危險因素患者皮膚及壓瘡評分情況，以及預(yù)防壓瘡措施落實情況，發(fā)現(xiàn)評分不符合、措施落實不合理、無落實，及時反饋到個人進行整改，并作記錄，與病案質(zhì)量同時分析，加以整改。

2.4 全面評估患者。以Braden評分方式為依據(jù)，對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行全面評估，同時要全面檢查受壓處皮膚，根據(jù)本科特點對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行綜合研究，如營養(yǎng)狀況Braden評分量表通常指攝入狀況，有時病人攝入狀況良好，但白蛋白低下、血紅蛋白低下、皮膚水腫、消瘦，顯然屬于營養(yǎng)不良，這些都納入營養(yǎng)這一欄，制定具體標(biāo)準(zhǔn)加以評估。國外護理專家認(rèn)為積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要求對病人發(fā)生壓瘡危險因素做定性定量分析。評估除在入院時進行，同時要求隨病情和治療進展，對潛在危險因素和繼發(fā)危險因素加以補充。經(jīng)評估后對高危壓瘡病人重點預(yù)防，這樣能合理利用醫(yī)療資源。

2.5 加強營養(yǎng)。體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良等可使組織的彈性纖維變形退化，真皮組織變薄，對外在壓力承受力下降，是壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素，皮膚水腫，皮膚韌性下降，可使壓瘡的發(fā)生率增加，低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，82.86%的壓瘡患者的白蛋白低于正常，改善全身營養(yǎng)狀況是預(yù)防壓瘡的重要措施。肝硬化失代償期患者由于肝功能減退使清蛋白合成減少及蛋白質(zhì)攝入和吸收障礙，大多白蛋白、血紅蛋白低下。病情允許，囑病人多食豆制品、雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等優(yōu)質(zhì)高蛋白食物，多食西紅柿、柑橘等富含維生素的新鮮蔬菜與水果，保證食物中蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給，必要時可適當(dāng)靜脈給予人血白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳、新鮮血漿等。

2.6 心理護理。肝硬化失代償期患者由于疾病的長期折磨，患者易出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮、易怒等不良情緒，對疾病的治療失去信心，不愿意配合護理和治療。一些負性心理可以抑制免疫系統(tǒng)功能，延遲創(chuàng)口愈合。在壓瘡護理時需要耐心地做好心理護理，護理人員要以主動熱情的態(tài)度、真誠溫和的語言向患者講解有關(guān)病情，給予恰當(dāng)心理疏導(dǎo)、精神安慰，通過與患者進行溝通，解除患者的不安及恐懼心理，消除思想顧慮，提高患者的心理承受能力。同時要做好患者家屬的工作，鼓勵他們經(jīng)常探視患者，使其在親情和關(guān)愛中走出情緒的低谷，最大限度地降低心理負面效應(yīng)，使患者主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 加強基礎(chǔ)護理。Braden評分18分以下患者床頭作防護標(biāo)記，分別以不同顏色標(biāo)記低、中、高、極高?；颊撸崾敬蠹易⒁?，隨時指導(dǎo)、督促、協(xié)助患者翻身。低危者受壓處加保護墊如水墊、海綿墊保護，每日督促翻身，每周記錄皮膚情況一次；中危者每班檢查皮膚情況一次，受壓處除加保護墊如水墊、海綿墊保護外，加厚床褥，必要時受壓處用壓瘡貼保護，每班督促協(xié)助翻身，每日記錄皮膚情況一次；高危、極高?；蛴袎函徴撸喟啻差^交接班，給墊氣墊床，受壓處局部用壓瘡貼保護，1-2小時督促或協(xié)助翻身，檢查皮膚1次。每班記錄皮膚情況一次，有異常及時記錄與處理。保持床單位整潔、衣褲平整、清潔、干燥、柔軟，如發(fā)現(xiàn)有污染、潮濕，床墊太硬，督促護理員要及時予以更換。保持皮膚清潔、干燥，對于尿失禁的男性患者可用假性導(dǎo)尿以保持皮膚的清潔干凈，對出汗及分泌物較多的患者督促家屬勤洗、勤換。每天2次用碘伏涂在受壓的皮膚處，可使局部組織的血管擴張，改善微循環(huán)，起到軟化和消散硬結(jié)的作用，碘伏不僅對黏膜無刺激，且無腐蝕性，還可在皮膚表面形成一層極薄的殺菌薄膜，緩慢持久的釋放出有效碘，能保持長時間的殺菌作用，防止細菌的侵入[5]。每日用溫水擦洗身體、溫水泡腳1-2次，二便失禁者便后及時用溫水擦洗，二便使皮膚受潮濕的刺激而變軟易發(fā)生破損糜爛。

2.8 改善床單位設(shè)施。全面檢查床單位設(shè)施，發(fā)現(xiàn)床墊陳舊太硬及時予以更換，增加床單、被套、床褥、氣墊床數(shù)量，如床褥太薄加厚床褥，督促護理員每天檢查，發(fā)現(xiàn)床墊陳舊太硬及時報告護士長報損更換，床褥太薄及時加厚床褥。

2.9 建立壓瘡報告制度。帶入壓瘡、新發(fā)壓瘡、難免壓瘡、Braden評分≤12分者要24小時內(nèi)網(wǎng)上報告護理部，對每例患者分析原因，以不斷改進預(yù)防措施。

體會

國外壓瘡的流行病學(xué)觀點認(rèn)為壓瘡也是可以預(yù)防的，但并非全部[6]。從文獻中發(fā)現(xiàn)北京、廣東等地區(qū)的一些醫(yī)院有昏迷、截癱病人的年壓瘡發(fā)生率為0的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗表明壓瘡也是可以預(yù)防的。壓瘡預(yù)防需大家共同努力，從評估、宣教、護理措施到制度落實，每個環(huán)節(jié)都必須認(rèn)真進行。本科通過頭腦風(fēng)暴法，找到問題根本原因，制成魚骨圖，使問題一清二楚；分析原因，確定主因，設(shè)定改進目標(biāo)，針對每個主要原因，制定操作流程與制度進行實施，邊實施邊檢查效果，形成固定流程、制度，分享改進的成果，使固化后的制度、流程在高危人群中應(yīng)用，防止類似問題的再次發(fā)生。經(jīng)過對肝硬化失代償期患者實施壓瘡預(yù)防管理，改進流程和加強管理，完善了壓瘡防范制度，規(guī)范了預(yù)防壓瘡操作流程與職責(zé)，護理人員及患者防范意識明顯加強，壓瘡發(fā)生率下降，帶入壓瘡發(fā)現(xiàn)率增加，病人痛苦與費用減少，生活質(zhì)量提高。

1 林鳴芳．實施三級管理網(wǎng)絡(luò)防治壓瘡的探討[J].上海護理，2006,6(2):60

2 黃漫容，文向東，郭少云．頭腦風(fēng)暴法在護理質(zhì)量改善中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代護理，2002,18(9):49

3 姜麗萍．壓瘡臨床分期及相關(guān)機制研究進展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012,14(2):97-99

4 林潔，梁力宇．氧化鋅油治療Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2010,21(16):147-148

5 李大芬，繆雪陽，趙玲芳，等．碘伏治療壓瘡的護理及療效觀察[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001,24(1):98

6 張永蘭，時紅梅．壓瘡的護理進展[J].實用護理雜志，2002,18(11):60