陸偉LU Wei

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病病人日益增多。據(jù)2011年第18屆亞太心臟會(huì)議發(fā)布的《亞太地區(qū)中風(fēng)危象》的報(bào)告中指出，在中國(guó)，2010年中風(fēng)住院的總平均成本超過(guò)國(guó)民平均年收入的一半，心臟病、中風(fēng)、糖尿病加起來(lái)會(huì)使中國(guó)的國(guó)民收入損失5580億美元。《2011年中國(guó)慢病報(bào)告》中，中國(guó)慢病人群數(shù)字龐大，超重3.05億、肥胖1.2億、高血壓2.36億、高膽固醇血癥3293萬(wàn)、糖尿病9681萬(wàn)。慢性病已經(jīng)取代流行性傳染病，成為導(dǎo)致我國(guó)人口死亡的第一原因。每年因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的85%。

糖尿病作為主要的慢性疾病之一，在我國(guó)的發(fā)病率已達(dá)9.7%，患者人數(shù)近1億，每年新增150－200萬(wàn)患者。此外，糖尿病前期患者占到全國(guó)總?cè)藬?shù)的15.5%，我國(guó)已成為全球糖尿病發(fā)病率最高的國(guó)家，每年用在糖尿病治療、預(yù)防上的費(fèi)用數(shù)以?xún)|計(jì)，給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，糖尿病防治刻不容緩！

本文通過(guò)對(duì)自費(fèi)、杭州市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保病人）兩種不同費(fèi)用類(lèi)別的糖尿病患者住院費(fèi)用進(jìn)行比較分析，分析他們住院費(fèi)用的特點(diǎn)及其影響因素，使醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，減少醫(yī)保基金支付（浪費(fèi)），從而降低病人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力，使有限的衛(wèi)生資源得到合理利用。

資料方法

1.資料來(lái)源。資料來(lái)源于2010-2011年杭州市第一人民醫(yī)院的第一診斷為糖尿病的住院病例，剔除杭州市本級(jí)公費(fèi)糖尿病患者，有效病例2041例。其中2010年度住院自費(fèi)病人168人次，醫(yī)保病人866人次；2011年度分別為170、837人次。

2.病例調(diào)查。（1）住院病人的費(fèi)用性質(zhì)類(lèi)別；（2）病人住院期間的信息分類(lèi)，如住院天數(shù)、總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)等；（3）住院費(fèi)用及構(gòu)成信息。

3.統(tǒng)計(jì)方法。本文運(yùn)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)處理，采用多元逐步回歸分析對(duì)影響費(fèi)用性質(zhì)不同類(lèi)別糖尿病患者住院費(fèi)用的因素進(jìn)行分析。

結(jié)果與分析

1.住院費(fèi)用按是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)分析。調(diào)查2041例糖尿病住院病例中，醫(yī)保病人1703例，占總例數(shù)的83.44%，其住院費(fèi)用占所有糖尿病患者住院費(fèi)用的88.32%，住院平均費(fèi)用為12699.83元/人次，平均住院天數(shù)為15.27天。

自費(fèi)病人338例，占總例數(shù)的16.56%，其住院費(fèi)用占所有糖尿病患者住院費(fèi)用的11.68%，住院平均費(fèi)用為8463.91元/人次，平均住院天數(shù)為11.95天。

經(jīng)過(guò)非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用有顯著差異。（p＜0.01）

2.醫(yī)保病人與自費(fèi)糖尿病患者按年齡分析。醫(yī)保病人住院費(fèi)用的中位數(shù)，以65歲及以上年齡組最高，為11898.92元；其次為56-65歲年齡組，為9706.14元；再次是55歲及以下年齡組，中位數(shù)為7702.98元。自費(fèi)病人住院費(fèi)用的中位數(shù)，以65歲及以上年齡組最高，為10218.46元；其次是56-65歲年齡組，為7439.70元；55歲及以下年齡組住院費(fèi)用的中位數(shù)最低，為5700.71元。

對(duì)各年齡組醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用作Mann-Whitney U檢驗(yàn)，各年齡組住院費(fèi)用均有顯著性差異。

表1 不同年齡組醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用分析表

3.醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用按性別分析。在1073例醫(yī)保病人中，男性病人為809例，住院費(fèi)用中位數(shù)為9491.17元，女性病人為894例，住院費(fèi)用中位數(shù)為10165.82元。

在338例自費(fèi)病人中，男性病人為141例，住院費(fèi)用中位數(shù)為7132.70元，女性病人為197例，住院費(fèi)用中位數(shù)為6646.19元。

經(jīng)過(guò)非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，男性和女性醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用存在顯著性差異。

表2 不同性別醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用分析表

4.醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用按住院天數(shù)分析。無(wú)論是醫(yī)保病人還是自費(fèi)病人，其住院費(fèi)用均隨著天數(shù)的增加呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。其中住院天數(shù)在18天以上者，醫(yī)保病人住院費(fèi)用的中位數(shù)為17690.70元，自費(fèi)病人住院費(fèi)用的中位數(shù)為16033.22元。經(jīng)過(guò)非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，除住院天數(shù)在1-5天組之外，其他組醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用均存在顯著性差異。

表3 不同住院天數(shù)醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用分析表

5.醫(yī)保病人與自費(fèi)病人的住院費(fèi)用構(gòu)成分析。經(jīng)過(guò)非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，醫(yī)保病人與自費(fèi)病人的藥品費(fèi)用、檢

表4 2010年總費(fèi)用匯總表

表5 2010年糖尿病患者住院明細(xì)項(xiàng)目匯總表

討論

1.影響糖尿病患者住院費(fèi)用的因素分析。醫(yī)保病人與自費(fèi)病人住院費(fèi)用存在顯著性差異，說(shuō)明醫(yī)生在對(duì)待這兩類(lèi)不同費(fèi)用性質(zhì)的病人醫(yī)療行為上可能存在差異：對(duì)醫(yī)保病人在用藥規(guī)格、劑量、是否進(jìn)口以及先進(jìn)高級(jí)醫(yī)療藥品（技術(shù)）等上的濫用，是導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費(fèi)用快速增長(zhǎng)、居高不下的主要原因。同時(shí)，也說(shuō)明了現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系在制度上存在缺陷，如支付制度。

無(wú)論是醫(yī)保病人還是自費(fèi)病人，隨著年齡的增長(zhǎng)，住院總費(fèi)用都呈上升趨勢(shì)。這主要是因?yàn)樯淼囊蛩?，年齡越大，身體狀況相對(duì)越差，患慢性病等疾病的概率也越大，患病后康復(fù)或好轉(zhuǎn)的恢復(fù)時(shí)間也就越長(zhǎng)，所以住院天數(shù)相對(duì)較長(zhǎng)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也越多。

因?yàn)樽≡禾鞌?shù)和總費(fèi)用呈正相關(guān)，所以合理縮短住院天數(shù)，不但可以減少病人醫(yī)療費(fèi)用支出，還有利于醫(yī)院加快床位周轉(zhuǎn)率，更多的收治病人，有利于提高效率和診療水平。

2.糖尿病患者住院費(fèi)用構(gòu)成分析。無(wú)論是醫(yī)保病人還是自費(fèi)病人，在住院的各項(xiàng)費(fèi)用中，藥品費(fèi)用所占比例都是最大的。以本文所討論的病例樣本為例，醫(yī)保病人的藥品費(fèi)用占整個(gè)住院費(fèi)查化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用均存在顯著性差異，治療費(fèi)沒(méi)有顯著性差異。用的56.24%，自費(fèi)病人的藥品費(fèi)用占整個(gè)住院費(fèi)用的51.18%。究其原因，可能是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制所造成的，政府財(cái)政投入每年只能占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的8%左右，絕大部分運(yùn)營(yíng)資金都要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來(lái)保障，這種情況的存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展，勢(shì)必會(huì)緊盯經(jīng)濟(jì)收入，不斷追求經(jīng)濟(jì)效益。因?yàn)閭€(gè)人獎(jiǎng)金等與科室收入掛鉤，醫(yī)務(wù)人員會(huì)不斷開(kāi)出大處方，引進(jìn)新藥、貴重藥，甚至誘導(dǎo)患者做一些不必要的檢查、化驗(yàn)和治療，致使醫(yī)療費(fèi)用連年不斷增長(zhǎng)，超出社會(huì)可承受范圍。

表6 2011年總費(fèi)用匯總表

表7 2011年糖尿病患者住院明細(xì)項(xiàng)目匯總表

另一方面，藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的半數(shù)以上，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏重于從藥品上獲取經(jīng)濟(jì)效益，忽視對(duì)醫(yī)生知識(shí)和技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必造成醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平下降，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也會(huì)受到影響，造成惡性循環(huán)。

建議

1.影響糖尿病患者住院總費(fèi)用的指標(biāo)主要是藥品費(fèi)用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用以及住院天數(shù)等。要解決住院費(fèi)用高，降低糖尿病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，關(guān)鍵在于縮短住院天數(shù)，減少不必要的藥品和檢查化驗(yàn)費(fèi)等。一是要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)藥分家，取消醫(yī)院藥品加價(jià)；整合藥品流通環(huán)節(jié)，讓利于民。二是要深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革，改變醫(yī)生收入分配制度，讓醫(yī)生的收入不再和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。推行因人因病施治原則，合理用藥、檢查和治療，讓醫(yī)療行為回歸常態(tài)。三是要加強(qiáng)對(duì)慢性病防治的宣傳教育，鼓勵(lì)人民群眾（1）建立科學(xué)的生活方式，不吸煙，少飲酒，合理營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)常鍛煉身體；（2）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合；（3）保持樂(lè)觀、開(kāi)朗的心態(tài)，與家人、同事和睦相處；（4）定期進(jìn)行體格檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。

2.目前，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)療保障體制的改革不斷深入，全民醫(yī)保勢(shì)在必行，今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入將主要來(lái)自各級(jí)各類(lèi)醫(yī)?；鸬膿芨?。醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)為切實(shí)有效的降低參保人員負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì)，應(yīng)盡快出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)新辦法，改變?cè)械陌错?xiàng)目付費(fèi)制，實(shí)行總額預(yù)付制下按病種、人頭、人次等付費(fèi)的綜合付費(fèi)制度，從根源上解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題。

3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，改革醫(yī)院醫(yī)生收入分配制度，不再將醫(yī)生收入的高低簡(jiǎn)單的與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，應(yīng)建立綜合考評(píng)分配制度，將職稱(chēng)、投訴率、高危病人搶救數(shù)、高等級(jí)手術(shù)次數(shù)等納入范圍。可參考西方發(fā)達(dá)國(guó)家成功經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)實(shí)行醫(yī)生年薪制。

4.真正落實(shí)醫(yī)改政策，引導(dǎo)人民群眾首診和康復(fù)維持期選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，切實(shí)減少費(fèi)用支出。

1 康麗華.關(guān)于我國(guó)公立醫(yī)院“管辦分開(kāi)模式”的探討[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008,14(15):2399-2400

2 郭曉英.糖尿病防治的淺談[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012,21(1):76-77

3 高小平，劉福勇，李英.糖尿病患者住院費(fèi)用影響因素分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007,(3):215-217

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