陸偉LU Wei

隨著中國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，人口老齡化進程的加快，慢性病病人日益增多。據(jù)2011年第18屆亞太心臟會議發(fā)布的《亞太地區(qū)中風(fēng)危象》的報告中指出，在中國，2010年中風(fēng)住院的總平均成本超過國民平均年收入的一半，心臟病、中風(fēng)、糖尿病加起來會使中國的國民收入損失5580億美元?！?011年中國慢病報告》中，中國慢病人群數(shù)字龐大，超重3.05億、肥胖1.2億、高血壓2.36億、高膽固醇血癥3293萬、糖尿病9681萬。慢性病已經(jīng)取代流行性傳染病，成為導(dǎo)致我國人口死亡的第一原因。每年因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的85%。

糖尿病作為主要的慢性疾病之一，在我國的發(fā)病率已達(dá)9.7%，患者人數(shù)近1億，每年新增150－200萬患者。此外，糖尿病前期患者占到全國總?cè)藬?shù)的15.5%，我國已成為全球糖尿病發(fā)病率最高的國家，每年用在糖尿病治療、預(yù)防上的費用數(shù)以億計，給社會和個人帶來沉重的負(fù)擔(dān)，糖尿病防治刻不容緩！

本文通過對自費、杭州市本級基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保病人）兩種不同費用類別的糖尿病患者住院費用進行比較分析，分析他們住院費用的特點及其影響因素，使醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費用的過度增長，減少醫(yī)保基金支付（浪費），從而降低病人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療市場上的競爭力，使有限的衛(wèi)生資源得到合理利用。

資料方法

1.資料來源。資料來源于2010-2011年杭州市第一人民醫(yī)院的第一診斷為糖尿病的住院病例，剔除杭州市本級公費糖尿病患者，有效病例2041例。其中2010年度住院自費病人168人次，醫(yī)保病人866人次；2011年度分別為170、837人次。

2.病例調(diào)查。（1）住院病人的費用性質(zhì)類別；（2）病人住院期間的信息分類，如住院天數(shù)、總費用、藥品費用、檢查化驗費、護理費、材料費等；（3）住院費用及構(gòu)成信息。

3.統(tǒng)計方法。本文運用SPSS13.0軟件包進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計處理，采用多元逐步回歸分析對影響費用性質(zhì)不同類別糖尿病患者住院費用的因素進行分析。

結(jié)果與分析

1.住院費用按是否參加醫(yī)療保險分析。調(diào)查2041例糖尿病住院病例中，醫(yī)保病人1703例，占總例數(shù)的83.44%，其住院費用占所有糖尿病患者住院費用的88.32%，住院平均費用為12699.83元/人次，平均住院天數(shù)為15.27天。

自費病人338例，占總例數(shù)的16.56%，其住院費用占所有糖尿病患者住院費用的11.68%，住院平均費用為8463.91元/人次，平均住院天數(shù)為11.95天。

經(jīng)過非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，醫(yī)保病人與自費病人住院費用有顯著差異。（p＜0.01）

2.醫(yī)保病人與自費糖尿病患者按年齡分析。醫(yī)保病人住院費用的中位數(shù)，以65歲及以上年齡組最高，為11898.92元；其次為56-65歲年齡組，為9706.14元；再次是55歲及以下年齡組，中位數(shù)為7702.98元。自費病人住院費用的中位數(shù)，以65歲及以上年齡組最高，為10218.46元；其次是56-65歲年齡組，為7439.70元；55歲及以下年齡組住院費用的中位數(shù)最低，為5700.71元。

對各年齡組醫(yī)保病人與自費病人住院費用作Mann-Whitney U檢驗，各年齡組住院費用均有顯著性差異。

表1 不同年齡組醫(yī)保病人與自費病人住院費用分析表

3.醫(yī)保病人與自費病人住院費用按性別分析。在1073例醫(yī)保病人中，男性病人為809例，住院費用中位數(shù)為9491.17元，女性病人為894例，住院費用中位數(shù)為10165.82元。

在338例自費病人中，男性病人為141例，住院費用中位數(shù)為7132.70元，女性病人為197例，住院費用中位數(shù)為6646.19元。

經(jīng)過非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，男性和女性醫(yī)保病人與自費病人住院費用存在顯著性差異。

表2 不同性別醫(yī)保病人與自費病人住院費用分析表

4.醫(yī)保病人與自費病人住院費用按住院天數(shù)分析。無論是醫(yī)保病人還是自費病人，其住院費用均隨著天數(shù)的增加呈增長趨勢。其中住院天數(shù)在18天以上者，醫(yī)保病人住院費用的中位數(shù)為17690.70元，自費病人住院費用的中位數(shù)為16033.22元。經(jīng)過非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，除住院天數(shù)在1-5天組之外，其他組醫(yī)保病人與自費病人住院費用均存在顯著性差異。

表3 不同住院天數(shù)醫(yī)保病人與自費病人住院費用分析表

5.醫(yī)保病人與自費病人的住院費用構(gòu)成分析。經(jīng)過非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，醫(yī)保病人與自費病人的藥品費用、檢

表4 2010年總費用匯總表

表5 2010年糖尿病患者住院明細(xì)項目匯總表

討論

1.影響糖尿病患者住院費用的因素分析。醫(yī)保病人與自費病人住院費用存在顯著性差異，說明醫(yī)生在對待這兩類不同費用性質(zhì)的病人醫(yī)療行為上可能存在差異：對醫(yī)保病人在用藥規(guī)格、劑量、是否進口以及先進高級醫(yī)療藥品（技術(shù)）等上的濫用，是導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費用快速增長、居高不下的主要原因。同時，也說明了現(xiàn)行的醫(yī)療保險體系在制度上存在缺陷，如支付制度。

無論是醫(yī)保病人還是自費病人，隨著年齡的增長，住院總費用都呈上升趨勢。這主要是因為生理的因素，年齡越大，身體狀況相對越差，患慢性病等疾病的概率也越大，患病后康復(fù)或好轉(zhuǎn)的恢復(fù)時間也就越長，所以住院天數(shù)相對較長，產(chǎn)生的醫(yī)療費用也越多。

因為住院天數(shù)和總費用呈正相關(guān)，所以合理縮短住院天數(shù)，不但可以減少病人醫(yī)療費用支出，還有利于醫(yī)院加快床位周轉(zhuǎn)率，更多的收治病人，有利于提高效率和診療水平。

2.糖尿病患者住院費用構(gòu)成分析。無論是醫(yī)保病人還是自費病人，在住院的各項費用中，藥品費用所占比例都是最大的。以本文所討論的病例樣本為例，醫(yī)保病人的藥品費用占整個住院費查化驗費、材料費、床位費、護理費和其他費用均存在顯著性差異，治療費沒有顯著性差異。用的56.24%，自費病人的藥品費用占整個住院費用的51.18%。究其原因，可能是目前醫(yī)療機構(gòu)補償機制所造成的，政府財政投入每年只能占醫(yī)療機構(gòu)收入的8%左右，絕大部分運營資金都要靠醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費來保障，這種情況的存在，醫(yī)療機構(gòu)為了生存和發(fā)展，勢必會緊盯經(jīng)濟收入，不斷追求經(jīng)濟效益。因為個人獎金等與科室收入掛鉤，醫(yī)務(wù)人員會不斷開出大處方，引進新藥、貴重藥，甚至誘導(dǎo)患者做一些不必要的檢查、化驗和治療，致使醫(yī)療費用連年不斷增長，超出社會可承受范圍。

表6 2011年總費用匯總表

表7 2011年糖尿病患者住院明細(xì)項目匯總表

另一方面，藥品收入占醫(yī)療機構(gòu)總收入的半數(shù)以上，造成了醫(yī)療機構(gòu)偏重于從藥品上獲取經(jīng)濟效益，忽視對醫(yī)生知識和技術(shù)價值的體現(xiàn)，長此以往，勢必造成醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平下降，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也會受到影響，造成惡性循環(huán)。

建議

1.影響糖尿病患者住院總費用的指標(biāo)主要是藥品費用、檢查化驗費用以及住院天數(shù)等。要解決住院費用高，降低糖尿病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，關(guān)鍵在于縮短住院天數(shù)，減少不必要的藥品和檢查化驗費等。一是要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實行醫(yī)藥分家，取消醫(yī)院藥品加價；整合藥品流通環(huán)節(jié)，讓利于民。二是要深化醫(yī)療機構(gòu)管理制度改革，改變醫(yī)生收入分配制度，讓醫(yī)生的收入不再和經(jīng)濟指標(biāo)掛鉤，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。推行因人因病施治原則，合理用藥、檢查和治療，讓醫(yī)療行為回歸常態(tài)。三是要加強對慢性病防治的宣傳教育，鼓勵人民群眾（1）建立科學(xué)的生活方式，不吸煙，少飲酒，合理營養(yǎng)，經(jīng)常鍛煉身體；（2）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合；（3）保持樂觀、開朗的心態(tài)，與家人、同事和睦相處；（4）定期進行體格檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。

2.目前，隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)療保障體制的改革不斷深入，全民醫(yī)保勢在必行，今后醫(yī)療機構(gòu)的收入將主要來自各級各類醫(yī)?；鸬膿芨?。醫(yī)療保險主管部門為切實有效的降低參保人員負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費用支出過快增長的趨勢，應(yīng)盡快出臺醫(yī)療保險付費新辦法，改變原有的按項目付費制，實行總額預(yù)付制下按病種、人頭、人次等付費的綜合付費制度，從根源上解決醫(yī)療費用增長過快的問題。

3.加強對醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，改革醫(yī)院醫(yī)生收入分配制度，不再將醫(yī)生收入的高低簡單的與經(jīng)濟利益掛鉤，應(yīng)建立綜合考評分配制度，將職稱、投訴率、高危病人搶救數(shù)、高等級手術(shù)次數(shù)等納入范圍?？蓞⒖嘉鞣桨l(fā)達(dá)國家成功經(jīng)驗，試點實行醫(yī)生年薪制。

4.真正落實醫(yī)改政策，引導(dǎo)人民群眾首診和康復(fù)維持期選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，切實減少費用支出。

1 康麗華.關(guān)于我國公立醫(yī)院“管辦分開模式”的探討[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008,14(15):2399-2400

2 郭曉英.糖尿病防治的淺談[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012,21(1):76-77

3 高小平，劉福勇，李英.糖尿病患者住院費用影響因素分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007,(3):215-217

4 陳一丹，汪文新，柴云，等.珠海市某醫(yī)院醫(yī)保病人和自費病人住院費用結(jié)構(gòu)對比分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2009,4:122-124

5 衛(wèi)生部等15部門.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）.2012-5-21