陸偉LU Wei

隨著中國經濟社會的快速發(fā)展，人口老齡化進程的加快，慢性病病人日益增多。據2011年第18屆亞太心臟會議發(fā)布的《亞太地區(qū)中風危象》的報告中指出，在中國，2010年中風住院的總平均成本超過國民平均年收入的一半，心臟病、中風、糖尿病加起來會使中國的國民收入損失5580億美元?！?011年中國慢病報告》中，中國慢病人群數字龐大，超重3.05億、肥胖1.2億、高血壓2.36億、高膽固醇血癥3293萬、糖尿病9681萬。慢性病已經取代流行性傳染病，成為導致我國人口死亡的第一原因。每年因慢性病死亡的人數占總死亡人數的85%。

糖尿病作為主要的慢性疾病之一，在我國的發(fā)病率已達9.7%，患者人數近1億，每年新增150－200萬患者。此外，糖尿病前期患者占到全國總人數的15.5%，我國已成為全球糖尿病發(fā)病率最高的國家，每年用在糖尿病治療、預防上的費用數以億計，給社會和個人帶來沉重的負擔，糖尿病防治刻不容緩！

本文通過對自費、杭州市本級基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保病人）兩種不同費用類別的糖尿病患者住院費用進行比較分析，分析他們住院費用的特點及其影響因素，使醫(yī)院在保證醫(yī)療質量的前提下，控制醫(yī)療費用的過度增長，減少醫(yī)保基金支付（浪費），從而降低病人負擔，提高醫(yī)療機構在醫(yī)療市場上的競爭力，使有限的衛(wèi)生資源得到合理利用。

資料方法

1.資料來源。資料來源于2010-2011年杭州市第一人民醫(yī)院的第一診斷為糖尿病的住院病例，剔除杭州市本級公費糖尿病患者，有效病例2041例。其中2010年度住院自費病人168人次，醫(yī)保病人866人次；2011年度分別為170、837人次。

2.病例調查。（1）住院病人的費用性質類別；（2）病人住院期間的信息分類，如住院天數、總費用、藥品費用、檢查化驗費、護理費、材料費等；（3）住院費用及構成信息。

3.統(tǒng)計方法。本文運用SPSS13.0軟件包進行數據整理和統(tǒng)計處理，采用多元逐步回歸分析對影響費用性質不同類別糖尿病患者住院費用的因素進行分析。

結果與分析

1.住院費用按是否參加醫(yī)療保險分析。調查2041例糖尿病住院病例中，醫(yī)保病人1703例，占總例數的83.44%，其住院費用占所有糖尿病患者住院費用的88.32%，住院平均費用為12699.83元/人次，平均住院天數為15.27天。

自費病人338例，占總例數的16.56%，其住院費用占所有糖尿病患者住院費用的11.68%，住院平均費用為8463.91元/人次，平均住院天數為11.95天。

經過非參數Mann-Whitney U檢驗，醫(yī)保病人與自費病人住院費用有顯著差異。（p＜0.01）

2.醫(yī)保病人與自費糖尿病患者按年齡分析。醫(yī)保病人住院費用的中位數，以65歲及以上年齡組最高，為11898.92元；其次為56-65歲年齡組，為9706.14元；再次是55歲及以下年齡組，中位數為7702.98元。自費病人住院費用的中位數，以65歲及以上年齡組最高，為10218.46元；其次是56-65歲年齡組，為7439.70元；55歲及以下年齡組住院費用的中位數最低，為5700.71元。

對各年齡組醫(yī)保病人與自費病人住院費用作Mann-Whitney U檢驗，各年齡組住院費用均有顯著性差異。

表1 不同年齡組醫(yī)保病人與自費病人住院費用分析表

3.醫(yī)保病人與自費病人住院費用按性別分析。在1073例醫(yī)保病人中，男性病人為809例，住院費用中位數為9491.17元，女性病人為894例，住院費用中位數為10165.82元。

在338例自費病人中，男性病人為141例，住院費用中位數為7132.70元，女性病人為197例，住院費用中位數為6646.19元。

經過非參數Mann-Whitney U檢驗，男性和女性醫(yī)保病人與自費病人住院費用存在顯著性差異。

表2 不同性別醫(yī)保病人與自費病人住院費用分析表

4.醫(yī)保病人與自費病人住院費用按住院天數分析。無論是醫(yī)保病人還是自費病人，其住院費用均隨著天數的增加呈增長趨勢。其中住院天數在18天以上者，醫(yī)保病人住院費用的中位數為17690.70元，自費病人住院費用的中位數為16033.22元。經過非參數Mann-Whitney U檢驗，除住院天數在1-5天組之外，其他組醫(yī)保病人與自費病人住院費用均存在顯著性差異。

表3 不同住院天數醫(yī)保病人與自費病人住院費用分析表

5.醫(yī)保病人與自費病人的住院費用構成分析。經過非參數Mann-Whitney U檢驗，醫(yī)保病人與自費病人的藥品費用、檢

表4 2010年總費用匯總表

表5 2010年糖尿病患者住院明細項目匯總表

討論

1.影響糖尿病患者住院費用的因素分析。醫(yī)保病人與自費病人住院費用存在顯著性差異，說明醫(yī)生在對待這兩類不同費用性質的病人醫(yī)療行為上可能存在差異：對醫(yī)保病人在用藥規(guī)格、劑量、是否進口以及先進高級醫(yī)療藥品（技術）等上的濫用，是導致醫(yī)保病人住院費用快速增長、居高不下的主要原因。同時，也說明了現行的醫(yī)療保險體系在制度上存在缺陷，如支付制度。

無論是醫(yī)保病人還是自費病人，隨著年齡的增長，住院總費用都呈上升趨勢。這主要是因為生理的因素，年齡越大，身體狀況相對越差，患慢性病等疾病的概率也越大，患病后康復或好轉的恢復時間也就越長，所以住院天數相對較長，產生的醫(yī)療費用也越多。

因為住院天數和總費用呈正相關，所以合理縮短住院天數，不但可以減少病人醫(yī)療費用支出，還有利于醫(yī)院加快床位周轉率，更多的收治病人，有利于提高效率和診療水平。

2.糖尿病患者住院費用構成分析。無論是醫(yī)保病人還是自費病人，在住院的各項費用中，藥品費用所占比例都是最大的。以本文所討論的病例樣本為例，醫(yī)保病人的藥品費用占整個住院費查化驗費、材料費、床位費、護理費和其他費用均存在顯著性差異，治療費沒有顯著性差異。用的56.24%，自費病人的藥品費用占整個住院費用的51.18%。究其原因，可能是目前醫(yī)療機構補償機制所造成的，政府財政投入每年只能占醫(yī)療機構收入的8%左右，絕大部分運營資金都要靠醫(yī)療機構的醫(yī)療服務收費來保障，這種情況的存在，醫(yī)療機構為了生存和發(fā)展，勢必會緊盯經濟收入，不斷追求經濟效益。因為個人獎金等與科室收入掛鉤，醫(yī)務人員會不斷開出大處方，引進新藥、貴重藥，甚至誘導患者做一些不必要的檢查、化驗和治療，致使醫(yī)療費用連年不斷增長，超出社會可承受范圍。

表6 2011年總費用匯總表

表7 2011年糖尿病患者住院明細項目匯總表

另一方面，藥品收入占醫(yī)療機構總收入的半數以上，造成了醫(yī)療機構偏重于從藥品上獲取經濟效益，忽視對醫(yī)生知識和技術價值的體現，長此以往，勢必造成醫(yī)務人員醫(yī)療技術水平下降，醫(yī)德醫(yī)風也會受到影響，造成惡性循環(huán)。

建議

1.影響糖尿病患者住院總費用的指標主要是藥品費用、檢查化驗費用以及住院天數等。要解決住院費用高，降低糖尿病患者經濟負擔，關鍵在于縮短住院天數，減少不必要的藥品和檢查化驗費等。一是要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實行醫(yī)藥分家，取消醫(yī)院藥品加價；整合藥品流通環(huán)節(jié)，讓利于民。二是要深化醫(yī)療機構管理制度改革，改變醫(yī)生收入分配制度，讓醫(yī)生的收入不再和經濟指標掛鉤，加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育。推行因人因病施治原則，合理用藥、檢查和治療，讓醫(yī)療行為回歸常態(tài)。三是要加強對慢性病防治的宣傳教育，鼓勵人民群眾（1）建立科學的生活方式，不吸煙，少飲酒，合理營養(yǎng)，經常鍛煉身體；（2）養(yǎng)成良好的生活習慣，起居有規(guī)律，勞逸結合；（3）保持樂觀、開朗的心態(tài)，與家人、同事和睦相處；（4）定期進行體格檢查，及早發(fā)現，及早干預。

2.目前，隨著我國社會經濟的發(fā)展以及醫(yī)療保障體制的改革不斷深入，全民醫(yī)保勢在必行，今后醫(yī)療機構的收入將主要來自各級各類醫(yī)?；鸬膿芨?。醫(yī)療保險主管部門為切實有效的降低參保人員負擔，緩解醫(yī)療費用支出過快增長的趨勢，應盡快出臺醫(yī)療保險付費新辦法，改變原有的按項目付費制，實行總額預付制下按病種、人頭、人次等付費的綜合付費制度，從根源上解決醫(yī)療費用增長過快的問題。

3.加強對醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風的教育，改革醫(yī)院醫(yī)生收入分配制度，不再將醫(yī)生收入的高低簡單的與經濟利益掛鉤，應建立綜合考評分配制度，將職稱、投訴率、高危病人搶救數、高等級手術次數等納入范圍?？蓞⒖嘉鞣桨l(fā)達國家成功經驗，試點實行醫(yī)生年薪制。

4.真正落實醫(yī)改政策，引導人民群眾首診和康復維持期選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心，切實減少費用支出。

1 康麗華.關于我國公立醫(yī)院“管辦分開模式”的探討[J].醫(yī)學綜述，2008,14(15):2399-2400

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5 衛(wèi)生部等15部門.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）.2012-5-21