周 溫

(海口市秀英區(qū)海秀衛(wèi)生院普通內科，海南 海口 570311)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或(和)冠狀動脈功能性或器質性病變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。在我國，現(xiàn)有超過4 000萬的冠心病患者，預計到2010年我國冠心病患者人數(shù)將達到8 000萬人，每年死于冠心病的人數(shù)已超過100萬，其中心力衰竭是冠心病的主要死因(約占冠心病死亡病例的40%)。目前，冠心病合并慢性心力衰竭的常規(guī)治療基礎是利尿劑加血管緊張素轉換酶抑制劑(或血管緊張素轉換酶受體拮抗劑)加β受體阻滯劑，尼可地爾(Nicorandil)首個用于臨床的ATP敏感的鉀離子通道開放劑，具有松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈，擴張微小冠脈，改善心肌缺血的作用[2]，臨床上可用于治療心絞痛、充血性心力衰竭等疾病。本研究旨在觀察尼可地爾治療冠心病合并心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年1月至2010年10月期間在我院住院治療的冠心病合并心力衰竭患者228例，其中男性120例，女性108例；年齡43～86歲。全部病例均經過心電圖、心臟彩超等檢查確診，每例入選患者均常規(guī)抽血檢查血脂、血糖并測血壓計算身體質量指數(shù)(BMI)等。將228例病例隨機分成兩組：實驗組(108例)，其中男性56例，女性52例，平均(62.42±7.4)歲；對照組(120例)，其中男性64例，女性56例，平均(63.53±6.2)歲，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料比較(例，±s）

表1 兩組患者基本資料比較(例，±s）

注：兩組年齡和BMI的比較采用t檢驗，其余的采用χ2檢驗。

項目P值實驗組(n=108)常規(guī)組(n=120)年齡(歲)性別(男/女)危險因素高血糖高血脂高血壓吸煙飲酒BMI(kg/m2)62.42±7.4 56/52 63.53±6.2 64/56 0.76 0.46 0.55 0.59 0.57 0.53 0.24 0.15 24 48 40 24 48 25.262±2.24 28 52 44 32 56 25.312±2.75

1.2 入選標準 冠心病診斷標準參照2008年第七版內科學冠心病的診斷標準，心力衰竭根據(jù)2008年歐洲心臟病學會制定的心力衰竭診斷標準，美國紐約心臟病學會(NYHA)提出的NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，左室射血分數(shù)(LVEF)≤45%。

1.3 排除標準 排除肝、腎功能不全患者，休克、或合并嚴重肺功能不全、糖尿病及哮喘患者，尼可地爾過敏者，血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)患者，青光眼患者，妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 實驗方法 對照組患者常規(guī)使用利尿劑、洋地黃類、血管緊張素轉換酶抑制劑(或血管緊張素轉換酶受體拮抗劑)、β受體阻滯劑等藥物進行抗心衰治療；實驗組患者在對照組患者使用的藥物的基礎上加用尼可地爾片口服，3次/d，5 mg/次，以1個月為一個療程，出院后隨訪觀察5個月。

1.5 觀察指標 (1)采用Biosite公司的BNP-TRIAGE用于床旁快速定量檢測腦鈉肽(BNP)值，觀察治療前以及治療后1個月兩組患者BNP值的變化情況。(2)隨訪5個月后觀察兩組患者治療前后心功能的變化情況。(3)由同一名醫(yī)師使用同一臺通用電氣LOGIQ P5型超聲測定兩組患者治療前后的左室射血分數(shù)(LVEF值)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVP)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)。

1.6 療效判斷標準 心功能改善2級為或心功能恢復到1級顯效，患者臨床癥狀消失；心功能改善1級為有效，患者臨床癥狀有所改善；心功能無改善或加重為無效[3]。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 實驗組顯效33例，有效71例，無效4例，總有效率為96.30%，對照組顯效23例，有效88例，無效9例，總有效率為92.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后血漿BNP值的比較 兩組治療后的血漿BNP值較治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后血漿BNP值比較差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 實驗組與對照組治療前后血漿BNP水平變化(pg/ml，±s)

表2 實驗組與對照組治療前后血漿BNP水平變化(pg/ml，±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，ΔP＜0.05。

BNP組別 時間點 例數(shù)634.29±341.56 325.37±189.87*Δ 621.77±336.45 416.51±253.67*實驗組對照組治療前治療后治療前治療后108 108 120 120

2.3 兩組治療前后心臟彩超指標比較 經過5個月的隨訪，共有5例患者脫失，其中2例患者死亡，3例患者失去聯(lián)系。實驗組和對照組治療后LVEF值均升高，室間隔厚度、左室后壁厚度、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑均縮小(P＜0.05)。實驗組各項指標與對照組各項指標比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 隨訪5個月后實驗組和對照組心臟彩超指標比較（±s）

表3 隨訪5個月后實驗組和對照組心臟彩超指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01，與對照組治療后比較，ΔP＜0.05。

組別實驗組對照組時間點治療前治療后治療前治療后LVEF(%)35.26±7.51 52.29±8.63*Δ 39.21±8.27 44.35±9.43*IVS(mm)12.27±1.09 10.46±1.18 Δ 12.19±1.16 11.07±1.21*LVP(mm)12.47±1.26 10.35±2.41Δ 12.52±1.17 10.25±1.36 LVEDD(mm)62.58±5.34 54.47±6.22*Δ 66.75±7.43 62.19±5.81 LVESD(mm)51.74±6.52 44.25±8.48*Δ 53.72±7.45 48.83±8.37*

3 討論

冠心病是引起心力衰竭最常見的原因之一，在冠心病患者發(fā)生慢性心力衰竭的過程中，最為關鍵的一環(huán)是神經-內分泌細胞因子系統(tǒng)的長期過度激活、失調使心肌發(fā)生了心肌重塑[4]。當冠狀動脈發(fā)生閉塞、狹窄或痙攣時，心肌細胞將會發(fā)生缺血、缺氧，這將使心肌細胞發(fā)生死亡、營養(yǎng)障礙或萎縮，從而導致了心肌細胞數(shù)量減少代之以纖維結締組織，細胞間質的數(shù)量和質量也將發(fā)生變化，從而引起心肌重塑。當心肌發(fā)生重塑時，心臟的結果也將發(fā)生變化，具體表現(xiàn)為心室的形狀發(fā)生改變，心腔的容積發(fā)生擴大，從而使心臟的收縮、舒張功能下降，心功能降低。

BNP是由心肌細胞合成的由32個氨基酸組成的一種肽類細胞因子，主要儲存在心室中，它具有利鈉、利尿、擴血管、和降壓的作用。BNP的分泌主要是由心室的容量負荷和心室壁的張力來決定的，血漿中BNP值的大小反應當時心室負荷的程度。當心力衰竭發(fā)生時，心室的容量和(壓力)負荷增加，從而使BNP大量合成、分泌入血。目前，國內外的大量研究已經證實血漿BNP的水平與心力衰竭的嚴重程度呈正相關，與心功能的改善程度呈負相關[5]。因此，BNP在臨床上可以用來評估心臟功能的狀況。

尼可地爾的化學名稱為N-2-(羥基乙基)煙酰胺硝酸酯，是由N-煙酰胺和有機硝酸酯的部分結構連接而成，在結構上屬于硝酸鹽類，在臨床中，尼可地爾多用于治療冠心病心絞痛，其效果優(yōu)于一般硝酸酯類藥物且安全性高、副作用少[6]。而關于尼可地爾對于冠心病合并慢性心力衰竭的療效卻少見報道。2009年公布的JCAD研究表明，尼可地爾可使充血性心力衰竭減少33%。分析其機制為：血漿中的BNP來源于心室肌的合成與釋放，而心室的容量負荷和心室壁的張力是調節(jié)BNP合成與釋放的關鍵因素[7]。因此，只要能減輕心臟的容量負荷或(和)心室壁的張力就能降低血漿BNP的水平，改善心功能。

本研究通過實驗發(fā)現(xiàn)，經過一個療程的治療后，實驗組患者的血漿BNP水平降低的程度要明顯高于對照組，這說明了尼可地爾能夠減輕心衰患者的心室的容量和壓力負荷。其機制為尼可地爾可以增加細胞內K+的外流，抑制Ca2+內流，使血管擴張，增加冠狀動脈的血流，尤其是可以顯著擴張微小冠脈，改善微循環(huán)，這種雙重作用既減輕了心肌前負荷，又減輕了心臟后負荷[8]。同時，尼可地爾擴張冠脈，增加心肌供氧，可以減少室壁運動異常，因此其可以降低血漿BNP的水平，改善心功能。本研究還發(fā)現(xiàn)經過5個月的隨訪后，治療組患者LVEF值較對照組治療后升高的更明顯，而IVS、LVP、LVEDD、LVESD較對照組治療后降低的更明顯，說明尼可地爾能夠改善心衰患者的心功能并能夠在一定程度上逆轉心室的重塑。其機制是：尼可地爾可以非選擇性開放三磷腺苷敏感性鉀，激活胞漿鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)鳥苷酸細胞水平增高和胞漿鈣減少，可以抑制心室肌肥厚，從而抑制心室重塑[9]。同時，尼可地爾能夠拮抗ADP誘導的血小板聚集，降低血液黏滯度，改善缺血區(qū)微循環(huán)，改善頓抑心肌的供血，挽救一部分瀕死心肌，抑制心室的重塑。

綜上所述，通過實驗我們證明尼可地爾可以改善冠心病慢性心衰患者的臨床癥狀及其心功能并有逆轉心室重塑的作用。

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