何德劍，魏自香，文 軍，陳飛林，張艷華，徐自強

(郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院急診科1，南院綜合內科2，湖南 郴州 423000)

急性心肌梗死(AMI)是一種常見的心血管疾病，死亡率較高，及時靜脈溶栓治療能開通梗死相關動脈，重建血運，從而降低病死率[1-2]。瑞替普酶(r-PA)屬第3代溶栓藥物，是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物。本研究通過與尿激酶(UK)進行溶栓治療比較，探討r-PA治療AMI的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年2月郴州市第一人民醫(yī)院急診科和心內科AMI患者共65例，急性前壁心肌梗死39例(包括廣泛前壁和前間壁)，急性下壁心肌梗死26例(包括下壁、下后壁和右室)。胸痛＜6 h入院者42例，6～12 h者23例。患者隨機分為r-PA(商品名：瑞通立，貴州市益佰醫(yī)藥有限責任公司生產，18 mg/支)組和UK(商品名：天普洛欣，廣東天普生物化學制藥有限公司生產，50萬IU/支)組，r-PA組32例，男性17例，女性15例，年齡39～70歲，平均(58.81±8.42)歲；UK組33例，男性19例，女性14例，年齡40～69歲，平均(59.10±7.84)歲。兩組患者發(fā)病后距溶栓時間、性別、年齡、梗死部位及伴發(fā)疾病間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 胸痛持續(xù)30 min以上，含服硝酸甘油片癥狀無緩解；心電圖檢查至少2個肢導聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或至少2個相鄰的胸導聯(lián)＞0.2 mV，但應排除早期復極綜合征；發(fā)病在6 h以內，若患者來院時已發(fā)病6～12 h，而心電圖ST段仍然抬高者；年齡在70歲以下，體質較好，無溶栓禁忌證；患者家屬同意并簽字。

1.3 排除標準 無溶栓禁忌證者[3]。

1.4 方法

1.4.1 溶栓步驟 溶栓前常規(guī)查血常規(guī)、血小板計數(shù)，出、凝血時間，血型，心肌酶譜，血糖，電解質及肝腎功能。同時嚼服水溶性阿司匹林300 mg，以后每日100 mg長期口服；即刻嚼服300 mg氯吡格雷,隨后75 mg/d維持。r-PA組：r-PA18 mg用生理鹽水10 ml溶解，緩慢推注2 min以上，30 min后重復給藥一次。而后皮下注射低分子肝素0.4 ml，1次/12 h，持續(xù)5～7 d。UK組：用UK 150 IU溶100 ml 0.9%氯化鈉溶液30 min內靜脈滴注。溶栓后12 h測定凝血時間，凝血時間縮短至正常值的1.5倍，則皮下注射肝素或低分子肝素，2次/d，5～7 d后停用；若凝血時間在正常值的1.5倍以上，則不用肝素。兩組的其他治療(包括使用阿司匹林、硝酸酯類、β-受體阻滯劑及他汀類調脂藥)都相同。

1.4.2 監(jiān)測項目 觀察患者胸痛是否消失及緩解情況，皮膚黏膜、消化、泌尿系統(tǒng)及腦有無出血，監(jiān)測凝血時間，溶栓前做18導聯(lián)心電圖，溶栓開始后3 h內每0.5 h復查一次12導聯(lián)心電圖(后壁、右室心梗仍作18導聯(lián)心電圖，電極位置嚴格固定。每2 h復查CK、CK-MB，同時入院后即查肌鈣蛋白T。

1.5 溶栓成功標準 臨床溶栓再通間接指征[3]：①心電圖抬高的ST段于2 h內回降＞50%；②胸痛2 h內基本消失；③2 h內出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14 h內)。

1.6 不良反應 (1)過敏反應：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難及過敏性體克等；(2)出血：腦出血，需要輸血的嚴重出血，不需要輸血的皮膚、黏膜、牙齦、注射部位少量出血和鏡下血尿。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0處理，計量資料用t檢驗，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 開通率及梗死相關血管開通時間 兩組患者發(fā)?。? h開通率及總開通率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。梗死相關血管開通時間r-PA組為(1.54±0.65)h，UK組為(2.01±0.73)h，兩組比較差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

表1 兩組患者溶栓后梗死相關血管開通情況[例(%)]

2.2 不良反應 r-PA組出現(xiàn)輕度出血3例(9.38%)；UK組出現(xiàn)輕度出血4例(12.12%)；兩組均未出現(xiàn)重度或致命性出血及過敏反應。兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

AMI是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎上形成血栓，致冠狀動脈急性閉塞的結果。因此，對AMI的治療提倡盡早靜脈溶栓治療，并已取得肯定療效[4]。故選用一種價格適宜，療效確切的溶栓藥物有重要臨床意義。目前，國內外溶栓治療均把基因工程藥物列為首選。r-PA為第三代基因工程溶栓藥物，是重組組織型纖溶酶原激活劑的缺失變構體，具有很強的纖維蛋白選擇性，靜脈給藥較方便，為患者贏得了寶貴的搶救時間，尤其適用于入院前溶栓[5]。

溶栓時間越早，血管再通率越高[6]，溶栓再灌注治療的效果具有明顯的時間依賴性，心肌壞死越少，對心功能的影響就越小。本研究正是通過隨機分組的辦法，以UK作為平行對照，探討r-PA溶栓治療AMI的療效。研究結果顯示，r-PA組梗死相關血管總開通率及發(fā)?。? h開通率分別為81.25%和65.63%，而UK組分別為57.58%和36.36%，差異有統(tǒng)計學意義，說明r-PA療效優(yōu)于UK，與文獻報道相符[7]。本組研究結果梗死相關血管開通時間r-PA組為(1.54±0.65)h，UK組為(2.01±0.73)h，差異有統(tǒng)計學意義，說明r-PA能更快開通梗死相關血管，為挽救瀕死心肌提供寶貴的時間，從而縮短患者住院時間、降低住院病死率，改善患者預后。兩組均未出現(xiàn)重度或致命性出血及過敏反應，r-PA組出現(xiàn)輕度出血3例(9.38%)；UK組出現(xiàn)輕度出血4例(12.12%)，兩組不良反應無統(tǒng)計學意義，說明r-PA、UK均是安全的溶栓藥。

綜上所述，我們認為r-PA靜脈溶栓治療AMI安全,較UK能更早地使心肌梗死相關血管開通,有較高的血管開通率，且靜脈推注給藥方便，更適用于心肌梗塞的院內外急救治療。

[1]魯 碩,李淑梅,崔 燕.重組葡激酶靜脈溶栓治療對急性心肌梗塞患者血小板活化的作用[J].吉林大學學報：醫(yī)學版,2006,32(4)：690.

[2]謝曉春,劉勝林,楊軍珂,等.替羅非班對急性心肌梗死急診介入治療后微血管功能不全和早期左心室重構的影響[J].中國循環(huán)雜志,2007,22(4)：267.

[3]陸再英,鐘南山,謝 毅,等.內科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：294.

[4]曾志為,王 旭.靜脈rt-PA溶栓治療急性心肌梗死臨床效果分析[J].海南醫(yī)學,2001,12(5)：35-36.

[5]David A,Morrow MD,Elliott M,et al.Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction.Results of the Early Retavase Thrombolysis In Myocardial Infarction(ER-TIMI)19 Trial[J].J Am Coll Cardiol,2002,40：71-77.

[6]張 威,洗翠萍.尿激酶、阿斯匹林、低分子肝素治療急性心肌梗塞的臨床分析[J].海南醫(yī)學,2008,19(4)：142-143.

[7]桑紅斌,劉連友,張 凱.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效對比分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2008,16(10)：15-16.