付懷棟，莊會艷，林福軍，杜守云

(灌云縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、藥劑科2，江蘇 灌云 222200)

腦出血后引起機(jī)體和腦組織局部一系列病理生理變化，包括早期血腫擴(kuò)大、血腫占位效應(yīng)、血凝快的毒性作用及其導(dǎo)致的腦水腫、局部腦血流量(rCBF)減少等。腦出血急性期血腫周圍rCBF下降，且rCBF下降的區(qū)域遠(yuǎn)大于出血區(qū)域[1]，而腦血流量的異常降低可引起血腫周圍組織產(chǎn)生缺血性損傷。本研究通過觀察疏血通治療高血壓性腦出血的有效性，旨在為高血壓性腦出血的治療提供新的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 非連續(xù)性選取2010年1月至2011年8月期間在神經(jīng)內(nèi)科住院的高血壓性腦出血患者84例，隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組42例，男25例，女17例，年齡40～83歲，平均(60±12)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)28例，丘腦8例，腦葉6例；出血量22～50 ml，平均(28.76±6.63)ml。對照組42例，男24例，女18例，年齡42～80歲，平均(61±9)歲，出血部位：基底節(jié)區(qū)26例，丘腦8例，腦葉8例；出血量20～48 ml，平均(28.19±8.43)ml。兩組在年齡、性別及出血量等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)；(2)發(fā)病24 h內(nèi)至我科就診；(3)首次發(fā)病或既往有腦卒中發(fā)病未遺留下神經(jīng)功能缺損的患者；(4)出血部位在大腦半球；(5)出血量在20～50 ml；(6)經(jīng)由患者或其委托人知情同意并簽字。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；(2)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的腦出血如腫瘤或血液??；(3)嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能不全；(4)已形成腦疝或深度昏迷者；(5)抗凝或溶栓治療導(dǎo)致的出血；(6)有過敏史及過敏性疾病史者。

1.4 治療方法 所有患者入院后進(jìn)行脫水降顱壓、調(diào)控血壓、腦細(xì)胞保護(hù)劑及對癥治療，至入院第7天試驗(yàn)組加用疏血通6 ml，1次/d，加入生理鹽水250 ml靜滴，共14 d，對照組仍予以常規(guī)治療。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者于入院第1天、第7天及第21天分別進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)，頭顱CT檢查對血腫及血腫周圍低密度區(qū)體積進(jìn)行記錄，應(yīng)用多田氏公式計(jì)算相應(yīng)體積。根據(jù)神經(jīng)功能缺失評分的變化評定臨床療效[2]：(1)基本痊愈：評分減少91%～100%；(2)顯著改善：評分減少46%～90%；(3)改善：評分減少18%～45%；(4)無變化：評分減少或增加17%以內(nèi)；(5)惡化：評分增加18%以上，臨床有效率=(基本痊愈+顯著改善)/總的病例數(shù)×100%。治療期間，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料表達(dá)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)分析，等級資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評分結(jié)果 治療前對照組與試驗(yàn)組NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組在使用疏血通14 d(入院后第21天)NIHSS評分較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者NIHSS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.01。

組別 例數(shù) 第1天 第7天 第21天對照組試驗(yàn)組P值42 42 13.19±4.68 13.38±5.34 0.862 11.05±4.83 11.81±5.50 0.502 7.13±3.26 4.45±1.34*0.000

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 治療前對照組與試驗(yàn)組影像學(xué)檢查結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組在使用疏血通14 d(人院后第21天)時(shí)血腫及血腫周圍低密度區(qū)體積較對照組明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較(±s，n=42)

表2 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較(±s，n=42)

注：與對照組比較，*P＜0.01。

觀察指標(biāo) 第1天 第7天 第21天對照組 試驗(yàn)組 對照組 試驗(yàn)組 對照組 試驗(yàn)組血腫體積(ml)血腫周圍低密度區(qū)體積(ml)28.76±6.63 5.46±1.63 28.19±8.43 5.73±1.86 25.57±7.93 21.25±9.58 26.14±8.13 20.29±7.87 13.52±8.06 13.79±7.62 8.24±4.78*7.21±2.24*

2.3 臨床療效評定 根據(jù)治療前后神經(jīng)功能分缺，失評分的變化評定臨床療效，試驗(yàn)組臨床療效顯著高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效評定比較(例)

2.4 不良反應(yīng)監(jiān)測 治療期間試驗(yàn)組未見血腫擴(kuò)大、再出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)的異常。

3 討 論

有研究證實(shí)，腦出血患者血腫周邊rCBF明顯下降[3-6]。腦CT顯示的血腫體積小于單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)顯示的缺血灶體積，表明血腫周圍確實(shí)存在rCBF下降的缺血帶[1]，由于血腫周邊rCBF的異常降低，神經(jīng)細(xì)胞缺血、缺氧，導(dǎo)致腦組織生理、生化和結(jié)構(gòu)改變，從而引起遲發(fā)血腦屏障破壞和腦水腫形成，改善血腫周邊rCBF，可以使血腫周邊區(qū)域的腦代謝障礙得以恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞存活并恢復(fù)部分功能。近年來，臨床上有研究應(yīng)用活血化瘀、改善循環(huán)的藥物治療腦出血的報(bào)道，取得了一定的療效[6-7]。高濃度的凝血酶具有廣泛的神經(jīng)毒性作用可引起神經(jīng)細(xì)胞變性，并導(dǎo)致血腦屏障破壞[8]。Nakamura1等[9]研究表明，絲氨酸蛋白酶抑制劑甲磺酸卡奈司他能夠降低腦出血后腦水腫和DNA的損傷，也說明凝血酶在腦水腫的形成中起著重要的作用。應(yīng)用凝血酶抑制劑水蛭素可以明顯減輕腦出血后血腫周圍的水腫與組織損傷[10]。

本研究應(yīng)用疏血通注射液治療高血壓性腦出血，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組入院第21天時(shí)血腫及血腫周圍低密度區(qū)體積較對照組明顯減小，神經(jīng)功能改善、臨床療效明顯優(yōu)于對照組。這說明疏血通能促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。其機(jī)制是：(1)疏血通注射液具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用，可以促進(jìn)血腫周圍組織側(cè)支循環(huán)開放，加快血流速度，增加血腫周圍rCBF，進(jìn)而保護(hù)血腫周圍低密度區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)腦代謝障礙的恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。(2)由于血腫周圍rCBF的改善，有利于促進(jìn)血腫的吸收，減輕血腫對周圍組織的壓迫作用以及血腫成份的神經(jīng)毒性作用。(3)疏血通注射液的主要成分水蛭素，具有特異性凝血酶抑制作用，可有效地減輕腦水腫和組織損傷，繼而改善神經(jīng)功能。

腦出血后早期血腫擴(kuò)大是大部分神經(jīng)功能惡化的重要原因，早期血腫擴(kuò)大的機(jī)制包括原發(fā)部位的持續(xù)出血和再出血以及血腫周圍腦組織內(nèi)血管的機(jī)械性及體液性破壞而造成的繼發(fā)性出血，腦出血后再出血主要發(fā)生第一次出血后6 h內(nèi)，24 h后再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[1]。腦出血7～10 d后，血腫開始液化、吸收，此時(shí)應(yīng)用藥物促進(jìn)血腫吸收，可以減輕血腫以及血腫成份對周圍組織的損害?；谏鲜隼碚摚覀冊O(shè)計(jì)在發(fā)病第7天開始應(yīng)用疏血通治療，這樣既可以避開再出血高峰期，又可以達(dá)到改善血腫周圍的血液循環(huán)、促進(jìn)血腫吸收的目的。

疏血通注射液具有抗血小板聚集、抗凝、纖溶的作用，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)是凝血功能的異常、顱內(nèi)再出血、血腫擴(kuò)大。本研究不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)的異常，試驗(yàn)組用藥后未見再出血、血腫擴(kuò)大等嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明應(yīng)用疏血通注射液治療高血壓性腦出血是安全的。雖然本研究結(jié)果顯示，疏血通注射液治療高血壓性腦出血是安全有效的，但是本研究的樣本量比較小，治療的有效性、安全性及開始用藥的時(shí)間尚有待進(jìn)一步研究。

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