歐玄

(新田縣人民醫(yī)院 湖南永州 425700)

雖然近年來對肝內膽管結石的診斷治療有了較大的進步,但膽道解剖部位特殊,病理改變復雜且嚴重,對復雜的肝內膽管結石的治療在基層院還是比較棘手[1]。筆者自2006年12至2011年4月應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療36例肝內膽管難治性結石,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組組36例,男24例,女12例,年齡23～79歲,膽總管結石并左肝結石8例,膽總管結石并右肝管結石12例,膽總管結石并左右肝內膽管結石7例,右肝內膽管結石6例,左肝內膽管結石3例,并膽囊結石23例,既往右上腹部手術史13例,均有腹痛或黃疸,術前均彩超、CT明確診斷,術中證實。對照組36例在性別年齡,結石部位等一般資料與觀察組對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

氣管插管全麻,平臥位右肋緣下斜切口,切開膽總管輸尿管鏡經膽總管切口插入,逐級探查肝葉、段內膽管。明確肝內膽管結石部位、大小、數量或肝內膽管解剖變異情況,依次輸尿管鏡下氣壓彈道碎石并取出一級、二級、三級膽管結石。術后常規(guī)放置T 管引流,必要時結合經T管膽道沖洗。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用t檢驗和χ2檢驗進行比較,以P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

觀察組手術時間50～146min,平均125min,術后經T管膽道造影及復查B超證實34例結石一次性取盡,無膽道狹窄;2例提示有膽總管下段泥沙樣結石殘留,經T管予膽道沖洗后碎石顆粒經十二指腸乳頭自然排出,一次結石取凈94.4%明顯高于對照組61.1%(P<0.05),對照組其余病例經多次取石全部取凈,見表1。觀察組36例病人術后均未發(fā)生過膽道出血等嚴重并發(fā)癥,對照組出現術后膽道出血3例,術后膽瘺2例。

3 討論

肝內膽管結石因肝內膽管結構復雜,治療方法多,傳統(tǒng)開放性手術是治療肝內多發(fā)結石較好的方法,但對于肝內難治性結石效果較差[2]。原因是肝內膽管結石嵌頓,并且結石較大較多,結石較硬,結石位于三級膽管時,開放性手術不能到達結石所在膽管,此外開放性手術創(chuàng)傷較大,手術費時,術中膽道易出血,術后容易并發(fā)膽瘺[3]。

表1 2組肝內膽管難治性結石治療結果(±s)

表1 2組肝內膽管難治性結石治療結果(±s)

注：2組對比,*P<0.05

組別 例數 手術時間(min)一次取凈率[例(%)]膽道出血(例)術后膽瘺(例)觀察組 36 (125±45.6)* 34(94.4)0*0*對照組 36 145±62.8 22(61.1)3 2

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝內膽管難治性結石的優(yōu)點:(1)輸尿管鏡氣壓彈道碎石已在治療泌尿系結石中廣泛應用,碎石效果較好。并且能量轉換不產生熱能,沖擊前后振幅不超過2mm[4],對器官組織黏膜只產生輕微而短暫的損傷,安全性能高,并發(fā)癥少。液壓灌注泵可產生脈沖式灌注水柱,術野清晰,同時可將碎石沖出膽道外。(2)在腎、輸尿管內碎石時,因在泌尿系密閉環(huán)境內,可能因由于腎內壓力較大易導致逆行感染。但在膽道手術中膽總管是切開的,肝內膽管處于低壓狀態(tài),不會導致逆行感染。(3)輸尿管鏡直視下能清楚見到結石并予以碎石,結石碎裂后隨鹽水沖洗出,或直視下取石鉗經輸尿管鏡直接快速鉗出,不需使用網籃取出;輸尿管鏡前端直徑3.0mm,碎石桿直徑1.2mm,能到達三級膽管取出結石[5]。因探查、碎石、取石同時完成,效率明顯高于開放性手術取石方法,手術時間明顯縮短,術后出血量明顯降低;采用該文方法一次性取凈結石率94.4%(34/36),殘石率5.6%(2/36),取凈結石率明顯高于開放性手術取石等其他方法。術中使用輸尿管鏡的注意事項如下:(1)由于輸尿管鏡為具有一定弧度的硬鏡,對于腹部肥胖者、右肝內膽管結石者,采用腹直肌切口便于探查肝右葉、段膽管;(2)因術中常同時探查膽總管下段有無狹窄或結石,故切口上緣應到達劍突下方;(3)碎石中不必把結石過于擊碎,結石只要能隨水沖洗或鉗取出即可。

總之,術輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝內膽管難治性結石,能取代開放性手術取石等傳統(tǒng)手術方法。該方法安全、高效,有更好的臨床價值。

[1]譚勝華.輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術在膽道結石中的臨床應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè),2010,20(12):75～77.

[2]顧思平,李立舟,江華.術中輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝內膽管難治性結石53例報告[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(4):283～286.

[3]薛海龍,蔣嘯云,文建軍,等.經膽道輸尿管鏡體壓彈道碎石處理肝內膽管結石[J].中國普通外科雜志,2007,16(5):512～513.

[4]郭勝華,劉榮華.術中輸尿管鏡鈥激光治療肝內膽管結石[J].江西醫(yī)藥,2008,43(17):1171～1172.

[5]汪祖來,鐘先榮.輸尿管鏡、氣壓彈道碎石在復雜性膽道結石腹腔鏡手術中的應用[J].肝膽外科雜志,2010,18(4):300～302.