歐玄

(新田縣人民醫(yī)院 湖南永州 425700)

雖然近年來(lái)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷治療有了較大的進(jìn)步,但膽道解剖部位特殊,病理改變復(fù)雜且嚴(yán)重,對(duì)復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療在基層院還是比較棘手[1]。筆者自2006年12至2011年4月應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療36例肝內(nèi)膽管難治性結(jié)石,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組組36例,男24例,女12例,年齡23～79歲,膽總管結(jié)石并左肝結(jié)石8例,膽總管結(jié)石并右肝管結(jié)石12例,膽總管結(jié)石并左右肝內(nèi)膽管結(jié)石7例,右肝內(nèi)膽管結(jié)石6例,左肝內(nèi)膽管結(jié)石3例,并膽囊結(jié)石23例,既往右上腹部手術(shù)史13例,均有腹痛或黃疸,術(shù)前均彩超、CT明確診斷,術(shù)中證實(shí)。對(duì)照組36例在性別年齡,結(jié)石部位等一般資料與觀察組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻,平臥位右肋緣下斜切口,切開(kāi)膽總管輸尿管鏡經(jīng)膽總管切口插入,逐級(jí)探查肝葉、段內(nèi)膽管。明確肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、大小、數(shù)量或肝內(nèi)膽管解剖變異情況,依次輸尿管鏡下氣壓彈道碎石并取出一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)膽管結(jié)石。術(shù)后常規(guī)放置T 管引流,必要時(shí)結(jié)合經(jīng)T管膽道沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間50～146min,平均125min,術(shù)后經(jīng)T管膽道造影及復(fù)查B超證實(shí)34例結(jié)石一次性取盡,無(wú)膽道狹窄;2例提示有膽總管下段泥沙樣結(jié)石殘留,經(jīng)T管予膽道沖洗后碎石顆粒經(jīng)十二指腸乳頭自然排出,一次結(jié)石取凈94.4%明顯高于對(duì)照組61.1%(P<0.05),對(duì)照組其余病例經(jīng)多次取石全部取凈,見(jiàn)表1。觀察組36例病人術(shù)后均未發(fā)生過(guò)膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后膽道出血3例,術(shù)后膽瘺2例。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石因肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜,治療方法多,傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)是治療肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石較好的方法,但對(duì)于肝內(nèi)難治性結(jié)石效果較差[2]。原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石嵌頓,并且結(jié)石較大較多,結(jié)石較硬,結(jié)石位于三級(jí)膽管時(shí),開(kāi)放性手術(shù)不能到達(dá)結(jié)石所在膽管,此外開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)費(fèi)時(shí),術(shù)中膽道易出血,術(shù)后容易并發(fā)膽瘺[3]。

表1 2組肝內(nèi)膽管難治性結(jié)石治療結(jié)果(±s)

表1 2組肝內(nèi)膽管難治性結(jié)石治療結(jié)果(±s)

注：2組對(duì)比,*P<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)一次取凈率[例(%)]膽道出血(例)術(shù)后膽瘺(例)觀察組 36 (125±45.6)* 34(94.4)0*0*對(duì)照組 36 145±62.8 22(61.1)3 2

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)膽管難治性結(jié)石的優(yōu)點(diǎn):(1)輸尿管鏡氣壓彈道碎石已在治療泌尿系結(jié)石中廣泛應(yīng)用,碎石效果較好。并且能量轉(zhuǎn)換不產(chǎn)生熱能,沖擊前后振幅不超過(guò)2mm[4],對(duì)器官組織黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷,安全性能高,并發(fā)癥少。液壓灌注泵可產(chǎn)生脈沖式灌注水柱,術(shù)野清晰,同時(shí)可將碎石沖出膽道外。(2)在腎、輸尿管內(nèi)碎石時(shí),因在泌尿系密閉環(huán)境內(nèi),可能因由于腎內(nèi)壓力較大易導(dǎo)致逆行感染。但在膽道手術(shù)中膽總管是切開(kāi)的,肝內(nèi)膽管處于低壓狀態(tài),不會(huì)導(dǎo)致逆行感染。(3)輸尿管鏡直視下能清楚見(jiàn)到結(jié)石并予以碎石,結(jié)石碎裂后隨鹽水沖洗出,或直視下取石鉗經(jīng)輸尿管鏡直接快速鉗出,不需使用網(wǎng)籃取出;輸尿管鏡前端直徑3.0mm,碎石桿直徑1.2mm,能到達(dá)三級(jí)膽管取出結(jié)石[5]。因探查、碎石、取石同時(shí)完成,效率明顯高于開(kāi)放性手術(shù)取石方法,手術(shù)時(shí)間明顯縮短,術(shù)后出血量明顯降低;采用該文方法一次性取凈結(jié)石率94.4%(34/36),殘石率5.6%(2/36),取凈結(jié)石率明顯高于開(kāi)放性手術(shù)取石等其他方法。術(shù)中使用輸尿管鏡的注意事項(xiàng)如下:(1)由于輸尿管鏡為具有一定弧度的硬鏡,對(duì)于腹部肥胖者、右肝內(nèi)膽管結(jié)石者,采用腹直肌切口便于探查肝右葉、段膽管;(2)因術(shù)中常同時(shí)探查膽總管下段有無(wú)狹窄或結(jié)石,故切口上緣應(yīng)到達(dá)劍突下方;(3)碎石中不必把結(jié)石過(guò)于擊碎,結(jié)石只要能隨水沖洗或鉗取出即可。

總之,術(shù)輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)膽管難治性結(jié)石,能取代開(kāi)放性手術(shù)取石等傳統(tǒng)手術(shù)方法。該方法安全、高效,有更好的臨床價(jià)值。

[1]譚勝華.輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)在膽道結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,20(12):75～77.

[2]顧思平,李立舟,江華.術(shù)中輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)膽管難治性結(jié)石53例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(4):283～286.

[3]薛海龍,蔣嘯云,文建軍,等.經(jīng)膽道輸尿管鏡體壓彈道碎石處理肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16(5):512～513.

[4]郭勝華,劉榮華.術(shù)中輸尿管鏡鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].江西醫(yī)藥,2008,43(17):1171～1172.

[5]汪祖來(lái),鐘先榮.輸尿管鏡、氣壓彈道碎石在復(fù)雜性膽道結(jié)石腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2010,18(4):300～302.