羅星華 易愛江 譚 浩

攸縣人民醫(yī)院骨科，湖南株洲 412300

本文介紹不同內(nèi)固定方法治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2006年6月-2011年5月收治的148例老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床資料，男性68例，女性80例，年齡在62~83歲之間，平均（69.5±4.7）歲，骨折類型按照Evans-Jenson分類法，Ⅲ型59例，Ⅳ型67例，Ⅴ型22例，均為外力致?lián)p傷，非病理性骨折。

1.2 方法

手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，行DHS手術(shù)治療患者55例，患者固定于牽引床，以大轉(zhuǎn)子體表骨突為起點切口，沿大腿外側(cè)向遠端切開，沿股外側(cè)間隙分離至股骨外側(cè)，選擇大轉(zhuǎn)子與股骨干移行處為進釘，C型臂引導(dǎo)下鉆入導(dǎo)針并置入DHS；PFN手術(shù)組患者52例，患者取仰臥位健側(cè)傾斜15°，自大轉(zhuǎn)子頂點向頭側(cè)切開，沿臀中肌方向分離肌層，進針點在大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，C型臂引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，近端擴髓置入主釘，近端釘尾對大轉(zhuǎn)子頂點為宜，分別置入拉力螺釘及防旋螺釘；鎖定加壓鋼板組41例，髖外側(cè)直切口，暴露骨折端前方進行直接復(fù)位后手術(shù)，安置股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板和用持骨器固定[1]，導(dǎo)針被鉆入骨頸內(nèi)，通過導(dǎo)針向股骨頭擴孔，安置加壓鎖定螺釘，側(cè)方鋼板與股骨干固定，適當加壓。功能恢復(fù)評估方法應(yīng)用李強等報道的分項百分制髖評分法，即改良Harris評分法[2]。隨訪6個月，觀察不同內(nèi)固定方法的臨床療效及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對各項資料使用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，各項參數(shù)以均值±標準差(±s)表示，使用 χ2，t檢驗。

2 結(jié)果

3 種手術(shù)方法Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥比較見表1。

表1 3種手術(shù)方法 Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%），（±s）]

表1 3種手術(shù)方法 Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%），（±s）]

組別 例數(shù)Harris 并發(fā)癥（%）PFN DHS鎖定加壓鋼板內(nèi)固定52 55 41 80.9±4.7 78.8±3.9 79.5±4.8 3（5.7）9（16.4）2（4.9）

交鎖髓內(nèi)釘、動力髖螺釘、鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年轉(zhuǎn)子間骨折Harris評分比較無明顯差異（P＞0.05），DHS術(shù)后并發(fā)癥多于其他兩種手術(shù)方法，差異明顯（P＜0.05）。DHS組4例植入物斷裂，3例植入物周圍松動，髖內(nèi)翻2例；PFN組植入物斷裂、植入物周圍松動、髖內(nèi)翻各1例；鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組深靜脈血栓1例，植入物周圍松動1例。3組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3 討論

對于老年轉(zhuǎn)子間骨折，近年來趨向于早期手術(shù)治療，使患者的臥床時間減少和并發(fā)癥發(fā)生率和病死率降低，老年人常合并嚴重的骨質(zhì)疏松，免疫力低下，因此要選擇合適的手術(shù)方式，減輕患者的痛苦。

一直以來，治療轉(zhuǎn)子周圍骨折的金標準是DHS，該系統(tǒng)是在股骨上端外側(cè)皮質(zhì)進行固定，起到張力帶的作用，對骨折端有動態(tài)軸向加壓作用，對骨折面有持續(xù)的刺激作用，能縮短骨折愈合時間。但是人們在使用過程中發(fā)現(xiàn)DHS的許多缺點，在固定過程中，股骨頸骨量損傷過多和缺乏有效的抗旋轉(zhuǎn)能力，植入物周圍松動后牢固性降低，對于累及大粗隆、逆粗隆間骨折、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不穩(wěn)定骨折，進釘處于骨折線重合，應(yīng)力會集中于釘板結(jié)合處，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭松動甚至發(fā)生斷裂，在本組中DHS組患者3例出現(xiàn)植入物斷裂，因此DHS手術(shù)不適用于老年體弱、骨質(zhì)疏松嚴重的患者。

加壓鋼板內(nèi)固定是治療轉(zhuǎn)子間骨折的新方式，其優(yōu)點是螺釘呈三角形分布，可調(diào)整角度。柱狀固定在股骨頸內(nèi)形成，螺釘細對股骨頭及頸內(nèi)骨質(zhì)疏松血運破壞較小[3]，拉力螺釘?shù)陌殉侄雀笥欣谛∞D(zhuǎn)子復(fù)位，因而不易產(chǎn)生內(nèi)固定物松動及骨塊再移位，在本組中1例發(fā)生植入物周圍松動。

PFN固定系統(tǒng)有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢，固定牢固，患者術(shù)后能早期負重與功能康復(fù)，從而使并發(fā)癥的發(fā)生減少，因其靠近負重力線，有利于載荷的傳遞，力臂縮短。在該組中1例出現(xiàn)植入物斷裂，半閉合操作在該手術(shù)方法中被采用，術(shù)中出血量少，不用剝離暴露骨折斷端和減少骨折部位的軟組織損傷，符合微創(chuàng)的原則[4]。

[1]陳永龍，張恰五，王曉勇，等.DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子問骨折失敗原因剖析及預(yù)防探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(4)：964-965.

[2]李強，羅先正，王志義，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評估方法的研究[J].中華骨科雜志，2010，21(12)：721-725.

[3]吳學(xué)元，馬巍，任國文，等.鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2)：169-172.

[4]邱志杰，楊惠林，魏立.PFNA治療老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折76例的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17)：2270-2272.