任 偉 張建玲

內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014030

結(jié)核性滲出性胸膜炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，占胸腔積液的半數(shù)以上，其主要臨床癥狀為胸痛、干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。全國(guó)第三次流行病學(xué)調(diào)查表明，結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病總數(shù)的2.5%[1]。對(duì)40歲以上胸腔積液病因分析顯示，40歲至59歲結(jié)核性為61%，60歲以上為18%[2]，因此60歲以下患者胸腔積液常見(jiàn)原因?yàn)榻Y(jié)核性。目前內(nèi)科治療普遍采用胸腔抽液及全身抗結(jié)核治療，但個(gè)別患者療效差，病程長(zhǎng)，給患者及家庭帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者對(duì)2008年3月—2011年11月收治的118例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療12周，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇118例患者為收治的胸膜炎患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》[3]結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除惡性、細(xì)菌性及其他原因引起的胸腔積液及活動(dòng)性肺結(jié)核、心肝腎等系統(tǒng)慢性病變的患者。所有患者均無(wú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。其中男62例，女56例，年齡19~65歲，平均33.6歲。均為單側(cè)胸腔積液，胸水量少到中量（超聲顯示積液量為20~60 mm），其中包裹性積液32例。隨機(jī)分為兩組，各59例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有病例均予抗結(jié)核藥物治療。應(yīng)用2HRZE/4HR 方案，具體劑量為異菸肼（H）0.3 g/d、利福平（R）0.45～0.6 g/d、乙胺丁醇(E)0.75～1 g/d均為空腹頓服，吡嗪酰胺（Z）1.5 g/d，可分次服。

1.2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]。方劑均以水煎，分早晚2次服用。

1.2.2.1 邪犯胸肺型 證見(jiàn)：寒熱往來(lái)，身熱起伏，有汗身熱不解，咳嗽少痰；氣急，胸肋刺痛時(shí)，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。治以和解宣利，方以柴枳半夏湯加減，柴胡 10 g，黃芩 10 g，枳殼 10 g，半夏 10 g，桔梗10 g，瓜蔞 15 g，赤芍藥 10 g，桑白皮 10 g，甘草 6 g。 胸肋痛加延胡索 15 g，桃仁 10 g。

1.2.2.2 飲停胸肋型 證見(jiàn)：咳嗽，胸肋脹悶，咳唾引痛，呼吸甚則咳逆氣喘息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見(jiàn)病側(cè)胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治以逐水祛飲，方以椒目瓜蔞湯加減，川椒目10 g，瓜蔞10 g，桑白皮10 g，葶藶子 10 g，蘇子 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，半夏 10 g，半夏10 g，丹參 10 g，赤芍 10 g。水脹嚴(yán)重加白術(shù) 15 g，桂枝 10 g，赤小豆15 g。

1.2.2.3 絡(luò)氣不和型 證見(jiàn)：胸肋疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，天陰時(shí)更為明顯，舌苔薄質(zhì)黯，脈弦。治以理氣和絡(luò)，方以相符旋覆花湯加減，香附10 g，旋覆花10 g，杏仁 10 g，陳皮 6 g，半夏 10 g，茯苓 10 g，丹參 15 g,當(dāng)歸 10 g。久痛不已加桃仁10 g，赤芍10 g，紅花6 g。

1.2.2.4 陰虛內(nèi)熱型 證見(jiàn)：?jiǎn)芸葧r(shí)作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗或伴胸肋悶痛，痛久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。治以滋陰清熱，方以瀉白散加減，桑白皮 10 g，地骨皮 10 g，百部 10 g，沙參 10 g，天花粉15 g，川貝母 5 g，鱉甲 20 g，甘草 6 g。氣虛血瘀加太子參 30 g，赤芍15 g。

1.2.3 試驗(yàn)周期12周 對(duì)照組：給予常規(guī)治療；2周后如胸水吸收不佳予口服強(qiáng)的松20 mg/d頓服，逐漸減量，4周后停藥。試驗(yàn)組：常規(guī)治療+中醫(yī)治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，胸部X片或超聲顯示胸水完全吸收。②有效：臨床癥狀、體征較前明顯減輕，胸部X片或超聲顯示胸水明顯減少。③好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征較前改善，胸部X片或超聲顯示胸水減少。④無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，胸部X片或超聲顯示胸水與治療前無(wú)明顯變化?？傆行?痊愈率+有效率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

兩組治療前后療效比較，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是由于機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生和纖維化等炎性病變，是難治性胸腔積液的常見(jiàn)病因。病變?cè)谠缙跁r(shí)大多數(shù)患者胸腔積液可吸收痊愈，如果早期未及時(shí)診治，大量纖維蛋白就會(huì)沉積在胸膜臟壁層形成纖維粘連帶，導(dǎo)致胸膜肥厚的形成。

該病屬于中醫(yī)“懸飲”范疇，發(fā)病機(jī)理主要責(zé)之中陽(yáng)素虛，復(fù)加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對(duì)津液的通調(diào)轉(zhuǎn)輸蒸化失職，陽(yáng)虛陰盛，水飲內(nèi)停。飲停胸類，阻礙氣機(jī)，痰濁瘀滯，暗耗陰液為主要病機(jī)，特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，故治療時(shí)應(yīng)辨證論治，分清標(biāo)本虛實(shí)。筆者根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合臨床，將入選患者辨證為四型而分治；邪犯胸肺型藥以柴胡、黃芩和解清熱，半夏、瓜蔞化痰開(kāi)結(jié)，桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，枳殼、桔梗、赤芍藥理氣和絡(luò)；飲停胸肋型藥以桑白皮、葶藶子瀉肺逐飲，蘇子、陳皮、半夏降氣化痰，川椒目、茯苓利水導(dǎo)引，丹參、赤芍活血化瘀通絡(luò)；絡(luò)氣不和型藥以旋覆花、杏仁、半夏理氣化痰，陳皮理氣解郁，丹參、當(dāng)歸、赤芍、紅花活血化瘀通絡(luò)；陰虛內(nèi)熱型藥以桑白皮、地骨皮清肺降火，沙參、天花粉養(yǎng)陰生津，百部、川貝母潤(rùn)肺止咳。本組研究中，兩組療效均比較好，但觀察聯(lián)用中藥組較對(duì)照組治療后改善明顯，試驗(yàn)組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此我們認(rèn)為通過(guò)中西醫(yī)聯(lián)合治療，采取中醫(yī)辨證、分型分治，見(jiàn)效快、療效好，不僅能防止抗癆藥物的副作用，而且能減少胸膜肥厚粘連，縮短療程，有效的提高了結(jié)核性滲出性胸膜炎治愈率，是一種較好的內(nèi)科綜合治療方法。

[1]馬玙,竹莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:229-246.

[2]黎勇，段世芳，肖秋元，等.40歲以上滲出性胸腔積液患者的病因流行病學(xué)分析[J].衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999,27:74-75.

[3]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.