柴燕萍 王繼琨

1.云南省個(gè)舊市中醫(yī)院，云南個(gè)舊 661400；2.云南省個(gè)舊市傳染病醫(yī)院，云南個(gè)舊 661000

多形性（紊亂性）房性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)甚為復(fù)雜，鑒于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏較為理想藥物的情況下，對(duì)參味七附湯治療由于冠心病引起的多形性房性心動(dòng)過(guò)速（除外房室傳導(dǎo)阻滯者）進(jìn)行了臨床療效觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

158例均符合自律增加性、心房?jī)?nèi)起源點(diǎn)增多的多形性房性心動(dòng)過(guò)速（除外房室傳導(dǎo)阻滯者）的心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)辯證參照1980年全國(guó)冠心病中醫(yī)辯證分型座談會(huì)制定的考核標(biāo)準(zhǔn)[2]的要求。病人就診時(shí)即隨機(jī)分為參味七附湯治療組（以下稱治療組）和單純西藥治療對(duì)照組（以下稱對(duì)照組）。

2007年7月—2012年7月在我市中醫(yī)院和傳染病醫(yī)院共同治療的治療組104例中，住院治療86例，門(mén)診觀察18例；男性36例，女性68例。平均年齡(60.5±15.4)歲；病程在1年內(nèi)者8例，1~5年 10例，5±7年 74例。10±20年 8例，20年以上者 3例，不詳者1例。病因均歸屬于冠心病。中醫(yī)辯證屬偏陽(yáng)虛者78例（夾瘀13例，夾痰濕4例），偏陰虛者13例（內(nèi)夾瘀 3例，夾痰 1例），難于辯證者13例。

對(duì)照組54例，均為同期住院治療患者。其中男性12例，女性 18例；平均年齡（54.1±8.2）歲；病程在 1年內(nèi)者 8例；1~5年13例，5±10年5例，10年以上者3例，不詳者1例，均歸屬于冠心病。

2 治療方法

2.1 治療方法

治療組均以參味七附湯為主加減治療。該方組成 （人參50 g、五味子 20 g、三七 50 g、附子 50 g），1 劑/d，水煎 3 次，取汁 350 mL溫服，病情較重者高位高壓保留灌腸，2次/d，150 mL/次，連用20 d為1個(gè)療程，部分病例服2~3個(gè)療程，服藥期間未使用其它抗心律失常之藥物。但個(gè)別病人視病情臨時(shí)對(duì)癥采用西醫(yī)常規(guī)處理。

兼淤血加用桃仁、紅花、川芎或丹參針20 mL加入10%葡萄糖150 mL靜脈滴注，1~2次/d。

兼痰濕者加用陳皮、薏仁等。

對(duì)照組分別用異搏聽(tīng)、奎尼丁、心律平、極化液、APA方案[3]治療，肺部感染者加用青霉素或先鋒霉素V、拖布拉治療。

2.2 觀察方法

該資料在服藥前均經(jīng)心電圖確診，全部病例用統(tǒng)一表格登記，記錄自覺(jué)癥狀：心悸、胸悶、氣急、頭暈、乏力，并按光景計(jì)分法打分，填寫(xiě)1次/d，3 d復(fù)查心電圖1次。

3 結(jié)果

3.1 參味七附湯對(duì)幸福內(nèi)異位起源點(diǎn)的作用

治療組104例治療前心電圖長(zhǎng)描記心房率平均為124.8次/min，治療后心房率平均為 90.4次/min，平均減慢(34.4±2.15)次/min（均差值±標(biāo)準(zhǔn)誤，下同），治療前后自身比較，P<0.01。

3.2 參味七附湯對(duì)自覺(jué)癥狀的改善

治療組104例主要癥狀的統(tǒng)計(jì)，心悸98例，胸悶69例，氣急80例，頭暈57例，乏力63例。經(jīng)本方治療后，主要癥狀全部消失71例，占68.3%；顯著改善（主要癥狀消失≥80%）9例，占8.6%；有效（主要癥狀消失>60%）20例，占19.4%；無(wú)效（主要癥狀消失<60%或加?。?例，占3.8%，總有效率為96.1%。該方對(duì)冠心病所致的多形性心動(dòng)過(guò)速的自覺(jué)癥狀改善有良好效果。見(jiàn)表1。

表1 104例治療前后主要癥狀積分值比較

3.3 該方與中醫(yī)辨證的情況

治療組分陽(yáng)虛和陰虛兩證，其中陽(yáng)虛者治愈率經(jīng)率差異顯著性υ檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而陰虛患者療效遠(yuǎn)不如陽(yáng)虛者。

3.4 治療組與對(duì)照組療效的綜合比較

結(jié)果表明，治療組心率減慢的總有效率為87.5%，對(duì)照組為86.5%，治療組自覺(jué)癥狀改善的總有效率為96.1%；對(duì)照組86.1%。由此可見(jiàn)該方在減慢心率方面兩者差別不大，而在改善自覺(jué)癥狀方面前者明顯優(yōu)于后者，見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩級(jí)心率的自身比較（±s）

表2 治療前后兩級(jí)心率的自身比較（±s）

組別 例數(shù) 治前均值 治后均值 治療前后（±s）治療組對(duì)照組104 54 124.8 126.1 90.4 92.3 34.4±2.15 33.8±1.98

4 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是由于供應(yīng)心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管—冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化所致，簡(jiǎn)稱冠心病。主要臨床表現(xiàn)為心絞痛，心律失常，心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性心肌梗塞或突然死亡(猝死)。由于心肌短暫缺血缺氧引起心絞痛的發(fā)作，通常有冠狀動(dòng)脈血流絕對(duì)減少或心肌耗氧量突然增加兩種情況，在休息時(shí)可以發(fā)生，但更多的是在心臟因各種原因負(fù)擔(dān)加重，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心臟需要時(shí)發(fā)生。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，通常伴有心率加快、高血壓，治療心絞痛主要在于減少心肌的耗氧量，降低血管阻力，減慢心率，改善心肌缺血，終止心絞痛發(fā)作。

部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失,卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊,水腫，乏力等，還有各種心律失常，表現(xiàn)為心悸。還有部分患者從來(lái)沒(méi)有心絞痛,而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。

引起冠心病多形性房性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)理尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為，由于心房?jī)?nèi)有多個(gè)起搏點(diǎn)交替釋放沖動(dòng)所致，或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血，心房肌不應(yīng)期長(zhǎng)短不一，激動(dòng)在房?jī)?nèi)結(jié)間束內(nèi)折返并互相干擾融合而導(dǎo)致MAT。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在MAT發(fā)作時(shí).常有血漿兒茶酚胺增高，促使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2積貯，形成Ca2+負(fù)荷過(guò)度，導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)形成而產(chǎn)生MAT，現(xiàn)認(rèn)為系肌袖性紊亂性心房律所致，可誘發(fā)心房顫動(dòng)。

多形性房性心動(dòng)過(guò)速的病機(jī)關(guān)鍵在于外感或內(nèi)傷引起心脈痹阻，其病位在心，因心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，脾主運(yùn)化，腎藏精主水等功能正常。其與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關(guān)系。病性有虛實(shí)兩方面，常常為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛者多見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽(yáng)虛多見(jiàn)；實(shí)者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見(jiàn)。但虛實(shí)兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機(jī)關(guān)鍵。發(fā)作期以標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽(yáng)之虧虛，其中又以心氣虛、心陽(yáng)虛最為常見(jiàn)。以上病因病機(jī)可同時(shí)并存，交互為患，病情進(jìn)一步發(fā)展，可見(jiàn)下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛；心陽(yáng)阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，而表現(xiàn)為心動(dòng)悸，脈結(jié)代，甚至脈微欲絕；心腎陽(yáng)衰，水邪泛濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現(xiàn)，要注意結(jié)合有關(guān)病種相互參照，辨證論治。

虛勞是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以瘀血、痰濁、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢，甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。多由寒冷、飽餐、勞累及情緒激動(dòng)而誘發(fā)，亦可在安靜時(shí)或無(wú)明顯誘因發(fā)病。

冠心病所致的紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速的心律失常是臨床上常見(jiàn)的且又是極頑固的病癥之一，其中醫(yī)常歸之于虛勞（心、肺、腎皆虛），舌多偏淡，脈常為極、脫、浮合，釜沸脈。此病病位在心、肺、腎。以肺氣虛弱，心陽(yáng)不足，而至心脈淤阻，腎失所溫為主要病因病機(jī)。但是，肺“主起、司呼吸”、心“主血脈”，然“心本乎腎”，腎“主水、納氣”，三臟相互影響，相互制約。而在治療中，我們發(fā)現(xiàn)，重治心、肺、兼治其腎，輔以活血化瘀，方能收到良好效果，此治法與中醫(yī)辨證論治之精要不期而合。

通過(guò)臨床療效觀察，體會(huì)到，以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、攝心、活血為組方原則的參味七附湯在抑制心房?jī)?nèi)異位起源點(diǎn)（有效率87.5%），改善冠心病所致的多形性房性心動(dòng)過(guò)速的自覺(jué)癥狀 （有效96.1%）方面均有良好療效。在中醫(yī)辨證治療方面偏陽(yáng)虛者顯效率優(yōu)于偏陰虛者。該方尚且在病人出院后鞏固療效，降低發(fā)病率以及死亡率，延長(zhǎng)壽命方面展示了中醫(yī)治療本病的前景，值得進(jìn)一步研究。

[1]黃苑，等.臨床心電圖學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：299-303.

[2]冠心病辯證論治研究座談會(huì).冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）中醫(yī)辯證試行標(biāo)準(zhǔn)[J].中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，1980（8）：606.

[3]江洪，劉和棠，魏捷，等.PSVT急診復(fù)律的藥物方案評(píng)價(jià)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1991，11（6）：26-27.