楊國(guó)明 張樹波 王麗英 劉 峰 王會(huì)志 李 新 董慶普 董 駒

(河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 河北 唐山 063000;①河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院;②唐山市人民醫(yī)院胸外科)

賁門癌、食管癌切除后，常以胃重建食管。套入式、圍巾式、隧道式和器械吻合是目前最常應(yīng)用的吻合術(shù)式。但術(shù)后威脅患者生命的吻合口瘺和嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的吻合口狹窄及反流性食管炎仍為目前食管外科急需解決的問題[1]。為了減少和預(yù)防吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，我科首創(chuàng)了食管－胃肌瓣胃腔內(nèi)瓣膜式吻合術(shù)[2～4]。在應(yīng)用臨床前，進(jìn)行了動(dòng)物標(biāo)本的吻合實(shí)驗(yàn)研究，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 月齡大于8個(gè)月，體質(zhì)量在50～55kg的普通家豬6只。術(shù)前禁食12小時(shí)。采用2.5%硫賁妥鈉5mg/kg，從耳靜脈注射麻醉后取離體的連有食管和十二指腸各20cm的豬胃6個(gè)。

圖1 胃肌瓣的制作(食管胃的切除范圍)

圖2 腔內(nèi)吻合部分已完成和胃小彎前后兩側(cè)壁結(jié)節(jié)全層縫合

1.2 方法 將獲取的離體豬食管－胃－十二指腸即放于操作臺(tái)。行食管－胃肌瓣胃腔內(nèi)瓣膜式吻合操作。切斷食管下段胃食管連接處，在胃大彎處制作長(zhǎng)寬各3cm的胃肌瓣。首先在胃肌瓣后壁下端的漿肌層與距食管斷端3cm的食管后壁肌層結(jié)節(jié)縫合一針使胃肌瓣后壁與食管后壁相貼合，然后向胃腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)胃肌瓣90°～180°，并把其兩側(cè)邊包繞食管，行胃肌瓣兩側(cè)邊全層與食管前壁肌層結(jié)節(jié)縫合數(shù)針，直達(dá)下端吻合口處。接著完成胃肌瓣上斷端與食管斷端全層全周結(jié)節(jié)縫合(即吻合口吻合)，隨后行胃小彎胃體的前后兩側(cè)壁結(jié)節(jié)全層縫合以關(guān)閉胃腔，另在此處行漿肌層結(jié)節(jié)縫合加強(qiáng)固定，最后在胃食管結(jié)合部左右側(cè)壁行胃漿肌層－食管肌層各縫合3針，在其前壁所謂危險(xiǎn)三角處行二者半荷包縫合1針。至此，該術(shù)式吻合完成。如圖 1，圖 2。

1.3 術(shù)后觀察 ①殘胃腔內(nèi)充氣試驗(yàn)，觀察食管胃肌瓣管狀復(fù)合物運(yùn)動(dòng)情況。在已完成的食管－胃肌瓣瓣膜式吻合的殘胃胃壁上作一漿肌層的荷包縫線，在此荷包縫線的中央切孔，由此孔插入日本奧林巴斯電子胃鏡后結(jié)扎荷包縫線，插入的深度以最易觀察到食管－胃肌瓣管狀復(fù)合物為限。然后用血管鉗夾閉食管和十二指腸斷端，使殘胃封閉狀態(tài)。自胃鏡的活檢孔插入管徑與活檢孔直徑相適合的塑膠管，連接瑞典Medtrome－Synectics公司產(chǎn)PC polygraph HR臺(tái)式高分辨上消化道動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(儀)，采用低順應(yīng)性毛細(xì)血管氣液壓灌注法，灌注速度為5mL/min，在胃鏡熒光屏上觀察殘胃復(fù)張和食管－胃肌瓣管狀復(fù)合物運(yùn)動(dòng)情況。當(dāng)注入空氣量達(dá)(100±20)mL時(shí)，可見殘胃開始復(fù)張，食管胃肌瓣管狀復(fù)合物輕度高抬運(yùn)動(dòng)。當(dāng)注入空氣量達(dá)(300±50)mL時(shí)，殘胃幾乎完全復(fù)張，食管胃肌瓣管狀復(fù)合物明顯向上高抬，隨充氣上下運(yùn)動(dòng)，管壁舒縮。②觀察吻合口的牢固可靠性:殘胃腔內(nèi)反復(fù)注入空氣，使殘胃復(fù)張，并把縫合處的胃前壁，食管－胃吻合處完全浸泡水中，該處皆沒有水泡溢出，即沒有漏氣現(xiàn)象。殘胃過度充氣，注氣量達(dá)500mL時(shí)，亦沒有漏氣的表現(xiàn)，說明此術(shù)后吻合良好。

2 討論

通過以上術(shù)后充氣試驗(yàn)的觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃內(nèi)達(dá)到一定壓力時(shí)，食管－胃肌瓣管狀復(fù)合物周圍殘胃內(nèi)隨充氣時(shí)間和充氣量造成的壓力不均衡就似正常人體胃內(nèi)隨其蠕動(dòng)所產(chǎn)生的壓力不均衡那樣，產(chǎn)生了此復(fù)合物周圍的時(shí)間壓力差，此壓力差推動(dòng)該管狀復(fù)合物由高壓區(qū)向低壓區(qū)運(yùn)動(dòng)而上抬、舒縮，從而使管狀復(fù)合物變小和封閉，達(dá)到防止反流的目的。另外，該吻合術(shù)式的吻合口在胃腔內(nèi)，吻合可靠。即便發(fā)生吻合口瘺，其內(nèi)容物也是流入胃腔內(nèi)，不會(huì)流入胃腔外而發(fā)生不良的臨床后果。通過此項(xiàng)動(dòng)物標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)研究，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用打下良好的基礎(chǔ)。

[1]劉俊峰，劉新波，姜 濤，等.食管癌切除食管胃抗反流吻合手術(shù)效果分析[J].中華外科雜志，2011，49(1):61

[2]楊國(guó)明，王會(huì)志，王麗英，等.介紹一種防止吻合口瘺的胃食管瓣膜式吻合術(shù)[J].實(shí)用腫瘤雜志，2011，26(3):302

[3]張樹波，楊國(guó)明，何秀文，等.食管胃瓣膜式吻合術(shù)31例臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床，2011，26(2):217

[4]楊國(guó)明，王會(huì)志，董 駒，等.賁門癌、食管癌切除術(shù)后－胃肌瓣胃腔內(nèi)瓣膜式吻合術(shù)的測(cè)壓觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(6):699