苗利文

(內(nèi)蒙古根河市金河中心衛(wèi)生院 內(nèi)蒙古根河 022359)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組89例患者,男68例、女21例;年齡34～84歲,平均54.2歲,有上腹部疼痛病史82例,其中發(fā)現(xiàn)有潰瘍病者68例,病程3個(gè)月～52年;無(wú)明顯癥狀者7例;空腹胃穿孔66例、餐后胃穿孔者16例,入院時(shí)均有不同程序的上腹部疼痛及腹膜刺激征,伴有休克者1例、消化道出血者2例、就診時(shí)腹部立位片示膈下有游離氣體者73例(陽(yáng)性率約81%),穿孔至手術(shù)時(shí)間為2～70h,平均7.5h。

1.2 手術(shù)方法

本組89例胃潰瘍穿孔患者,15例行胃大部切除術(shù),42例行單純修補(bǔ)術(shù),32例行胃潰瘍局部切除術(shù),放置腹部引流管28例。

2 結(jié)果

本組患者于手術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例,胃大部切除術(shù)后第4天并上消化道出血1例、腸梗阻1例,經(jīng)保守治療治愈,無(wú)手術(shù)后再穿孔、腹腔膿腫,均治愈出院。病理報(bào)告:87例為胃潰瘍、2例為癌性潰瘍穿孔、1例行胃癌根治術(shù),另1例胃Ca穿孔伴休克患者行局部切除,2個(gè)月后行胃Ca根治術(shù),6個(gè)月～10年隨訪54例,出現(xiàn)上腹部疼痛者11例,43例行胃鏡檢查,其中胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后42例,均獲隨訪,潰瘍復(fù)發(fā)6例,幽門(mén)潰瘍梗阻2例、胃潰瘍局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)1例,胃空腸吻合口糜爛性炎癥1例,再行胃大部切除術(shù)1例。

3 討論

胃潰瘍穿孔是胃潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,惡性變或惡性潰瘍的發(fā)生率達(dá)51%[1]。一般均需手術(shù)治療,胃潰瘍穿孔的傳統(tǒng)手術(shù)方式有:(1)穿孔修補(bǔ)術(shù);(2)胃大部切除術(shù);(3)近年來(lái)也有行穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切除術(shù)。

3.1 單純縫合修補(bǔ)術(shù)

單純修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高,耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、危險(xiǎn)性小,能夠達(dá)到治療穿孔的目的,但其遠(yuǎn)期療效不夠理想,有報(bào)道,消化性潰瘍復(fù)發(fā)再手術(shù)率達(dá)60%[2]。也有報(bào)道,胃、十二指腸潰瘍急性穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)后約90%的患者仍有癥狀,術(shù)后復(fù)發(fā)率25%,有70%的病例需次手術(shù)。本組有42例行胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),選擇穿孔修補(bǔ)術(shù)的指征為:(1)患者有心肺、肝腎等重要器官?lài)?yán)重疾病,或處于難以糾正的休克狀態(tài),需盡快結(jié)束手術(shù)者;(2)穿孔時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12h以上,且局部組織嚴(yán)重血腫,腹腔污染嚴(yán)重;(3)幽門(mén)潰瘍穿孔無(wú)明顯瘢痕狹窄,患者一般情況較差,估計(jì)難以耐受胃大部切除術(shù)者,穿孔修補(bǔ)導(dǎo)致產(chǎn)生狹窄或通過(guò)障礙者。

3.2 胃大部分切除術(shù)是胃潰瘍手術(shù)治療的首選術(shù)式

對(duì)于胃潰瘍穿孔病例,胃大部切除主在一次手術(shù)中解決了穿孔,也根治了胃潰瘍,且其遠(yuǎn)期療效好,但該手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥較多,且需在腹腔污染較少、患者全身情況好的情況下進(jìn)行,因此該術(shù)式在潰瘍穿孔急診條件下受到限制。

本組15例行胃大部分切除術(shù),其中8例行BillrothⅠ式胃大部分切除術(shù)、7例行BillrothⅡ式胃大部分切除術(shù)、2例行胃癌根治術(shù),選擇胃大部分切除的指征:(1)幽門(mén)潰瘍伴瘢痕性狹窄;(2)胃巨大潰瘍;(3)惡性胃潰瘍;(4)胃潰瘍伴膽汁反流;(5)穿孔時(shí)間不超過(guò)12h或超過(guò)12h但污染較少,內(nèi)部組織消腫較輕,全身情況好,BillrothⅠ式或胃大部分切除術(shù)手術(shù)操作較簡(jiǎn)單、時(shí)間短,術(shù)后接近生理狀態(tài),并發(fā)癥少,是優(yōu)先選擇術(shù)式,但對(duì)那些胃巨大潰瘍,疑有惡變者仍行BillrothⅡ式胃大部分切除術(shù),惡性潰瘍穿孔需行胃Ca根治術(shù)。

3.3 胃潰瘍局部切除術(shù)

以潰瘍?yōu)橹行乃笮吻谐冊(cè)趦?nèi)的局部胃壁組織,若飽餐后穿孔,應(yīng)注意清除胃內(nèi)食物,雙重縫合,大網(wǎng)膜覆蓋切口縫合數(shù)針固定,本組32例中,1例為惡性潰瘍穿孔行局部切除術(shù),取得較好療效。選擇局部切除指征:＜2.5cm的胃潰瘍穿孔,不伴幽門(mén)梗阻或惡性潰瘍穿孔,當(dāng)時(shí)情況不能行胃Ca根治術(shù)者,胃潰瘍患者的胃酸多正?；虻陀谡?所以迷走神經(jīng)過(guò)度興奮壁細(xì)胞使之較正常人胃酸分泌過(guò)多的理論難以解釋。目前公認(rèn)胃潰瘍與胃黏膜屏障功能減弱有關(guān),非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、酒精類(lèi)、幽門(mén)螺旋桿菌、十二指腸反流液中的膽汁、胰液等導(dǎo)致胃黏膜屏障功能減弱,氫離子逆向擴(kuò)散或胃潴留是胃潰瘍形成的主要原因。迷走神經(jīng)過(guò)度興奮及壁細(xì)胞增多與胃潰瘍形成之間的關(guān)系不大,故壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷對(duì)治療胃潰瘍穿孔意義不大,胃潰瘍局部切除術(shù)既治療了穿孔又切除了潰瘍病灶,防治了潰瘍出血,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期療效好,是治療胃潰瘍穿孔的較好的手術(shù)方式[3]。

綜上所述,筆者認(rèn)為,潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部分切除術(shù)及局部切除術(shù)是治療胃潰瘍穿孔的有效手術(shù)方法。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].第6版.北京:北京人民衛(wèi)生出版社,2004:1000.

[2]張恩森.消化性潰瘍急性穿孔治療方式分析[J].臨床醫(yī)學(xué),1995,15(1):22.

[3]吳孟超,仲劍平.外科學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海:上海科學(xué)教育出版社,1996:225～226.