李楊

(云南省腫瘤醫(yī)院(昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)昆明 650118)

PGML屬非上皮性胃惡性腫瘤,原發(fā)于胃黏膜下淋巴組織,是僅次于胃癌的第2位高發(fā)胃腫瘤,據(jù)統(tǒng)計(jì),PGML占胃惡性腫瘤的2%～8%。近年來PGML發(fā)病率有上升的趨勢。臨床表現(xiàn)多變化,誤診率較高,患者預(yù)后會(huì)受到極大的影響,只有把握胃淋巴瘤的早期診斷的準(zhǔn)確性才是后期資料的關(guān)鍵所在。本文筆者回顧性分析了我院2009年1月至2010年12月收治的原發(fā)性胃惡性淋巴瘤18例,現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)Dawson提出的PGML五條診斷標(biāo)準(zhǔn)對本組的18例患者進(jìn)行診斷,發(fā)現(xiàn)所有患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

(1)所有患者在術(shù)前均實(shí)施1次以上的胃鏡檢查,其中,曾有1例實(shí)施胃鏡檢查10次、術(shù)前確診9例,均為胃鏡下確診;其中有9例在術(shù)前誤診,誤診為胃癌有6例,為胃巨大潰瘍有3例。手術(shù)探查見:腫物大小3cm×4cm×5cm至4cm×10cm×16cm,腫瘤直徑<5cm4例,5～10cm7例,>10cm7例:18例患者均有第一站淋巴結(jié)腫大,第二站淋巴結(jié)腫大13例,第三站淋巴結(jié)腫大·淋巴結(jié)直徑0.8～3cm有5例,質(zhì)地較松軟,大網(wǎng)膜剝離容易。

(2)在所有患者中,有1例切除,有15例胃大部切除,手術(shù)切除率86%(15/18)。剩余的2例經(jīng)診斷,發(fā)現(xiàn)病程晚,狀況差,只進(jìn)行了局部活檢、胃空腸吻合術(shù)。術(shù)后病理檢查證實(shí)為原發(fā)性非何杰金氏淋巴瘤,免疫組化分型為B淋巴細(xì)胞性淋巴瘤15例,T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤1例,漿樣細(xì)胞淋巴瘤1例,T、B雙淋巴細(xì)胞性1例。

2 結(jié)果

在本組患者中,有2例在院死亡,1例死于惡病質(zhì)(就診晚),1例死于手術(shù)并發(fā)癥。實(shí)施1～8次輔助性CHOP化療的有16例,總有效率為88.89%。隨訪15例,隨訪率93.75%。在隨訪3個(gè)月～10年,有4例死亡,即B淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、T淋巴細(xì)胞性、漿樣細(xì)胞性和T、B雙淋巴細(xì)胞性各1例。1例術(shù)后l年死于肺部感染,2例術(shù)后1～5年內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移并腸梗阻;存活5年以上9例,T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤無1例存活3年以上。在本組的隨訪病患中,采用正規(guī)治療的5年生存率

3 討論

胃黏膜相關(guān)淋巴組織是原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的重要誘因,原發(fā)性胃惡性淋巴瘤結(jié)外惡性淋巴瘤的情況多發(fā)。胃原發(fā)性惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,起病隱匿,主要表現(xiàn)為腹痛、納差、乏力、消瘦、惡心和嘔吐等。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,術(shù)前診斷較困難,易誤診為胃癌、胃潰瘍等疾病,國內(nèi)報(bào)道在術(shù)前能明確診斷者僅占10%～13%,本組誤診率為50%。提高PGML早期診斷率很重要。

在對PGML病者的腫塊大小、部位及與周邊臟器的相關(guān)性情況檢查我們采用CT檢查,這樣可以進(jìn)一步分析浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況,也對腹腔內(nèi)其他轉(zhuǎn)移病灶實(shí)施檢查分析,可以獲得較高價(jià)值的信息和依據(jù)。據(jù)此,對PGML的病者實(shí)施消化道鋇餐及CT檢查,可以獲得高手術(shù)切除率和較好臨床效果。

在對長時(shí)間內(nèi)診斷為胃癌或具有可疑胃癌并且活檢后呈現(xiàn)陰性的病者需要考慮PGML可能存在性,并需要進(jìn)一步的有效診斷。因?yàn)镻GML腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出了豁膜下浸潤的情況,在通過一般的胃鏡活檢來獲取勃膜下層病變組織的效果是較難的,在病理科醫(yī)師的研究認(rèn)識(shí)不足下,是無法只通過活檢材料的良惡性區(qū)別來獲得真實(shí)結(jié)果,因此,這樣可能造成誤診,即有可能診斷為沒有腺結(jié)構(gòu)的未分化癌的癥狀。而如果只依靠消化道鋇餐和胃鏡輔助來作為檢查手段,誤診率將會(huì)大大提高。本組所有患者都實(shí)施過1次以上胃鏡檢查,而誤診為胃癌6例(36.14%)、誤診為胃巨大潰瘍3例(18.75%),從上面可以看出,誤診的情況多。因此,在胃鏡檢查過程中,要綜合研究淋巴瘤的診斷細(xì)節(jié),包括:(1)腫瘤質(zhì)地柔軟;(2)豁膜水腫,皺裳粗大,豁膜皺裝不在中心集中卻繞在腫塊周邊;(3)有勃膜下腫塊癥狀;(4)病變表現(xiàn)出多灶性、多形性。在本病應(yīng)用胃鏡活檢來獲得確診率的相關(guān)研究報(bào)道都是不一樣的,本組經(jīng)胃鏡活檢確診9例(56.25%),確診率較低。如果有可疑的PGML病者,則可以通過胃鏡下活檢,并同時(shí)咬取組織至乳膜下方來提升早期診斷率。對巨大型潰瘍邊緣隆起之病灶,取材不宜選取最隆起處,該處具有水腫,伴漿、原細(xì)胞稀疏浸潤的不定性,而選擇較平坦之稍隆起部位處進(jìn)行取檢,若結(jié)合刷檢,則陽性率更高。PGML病者在實(shí)施胃鏡活檢時(shí),需要深取、多取,并采用免疫組織化學(xué)檢查,來具體分析未分化癌、慢性炎癥及潰瘍病的復(fù)雜情況。

但是上述研究的療效在國內(nèi)外都存在眾多的爭議和討論。但是需要明確,在手術(shù)切除過程中,選擇的范圍要將病變大小、部位與大體形態(tài)的影響因素考慮周全,做到具體分析而定。同時(shí)需要積極提高對本病的認(rèn)識(shí),使患者可以獲得早期診斷,和及時(shí)治療,不斷提高治療效果。

［1］諸琦,徐凱,夏璐,等.內(nèi)鏡超聲檢查診斷胃原發(fā)性淋巴瘤的臨床價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(5):229～232.

［2］朱軍,平凌燕.原發(fā)消化道淋巴瘤的多學(xué)科綜合治療［J］.中國實(shí)用外科雜志,2009,29(9):779～780.