趙春麗 張宏周

(1.河南省駐馬店市衛(wèi)生局120急救指揮中心; 2.河南天方藥業(yè)二分廠 河南駐馬店 463000)

凡以清熱藥為主組成,具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用,治療里熱證的方劑,統(tǒng)稱清熱劑;屬于“八法”中的“清法”。由于熱邪所在部位、程度及性質(zhì)不同,清熱劑可分為清氣分熱、清營涼血、清熱解毒、清臟腑熱及清虛熱等種類。應(yīng)用清熱劑須注意以下事項(xiàng):一辨別里熱所在部位;二辨別熱證真假;三辨別熱證虛實(shí);四權(quán)衡輕重,量證投藥;五熱邪熾盛,服清熱劑人口即吐者,可于清熱劑中少佐溫?zé)崴?或采用涼藥熱服法。

1 中藥清熱劑

清熱劑是指以清熱藥物為主,具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用,用以治療里熱證的方劑。屬“八法”中的“清法”?；馃釣椴∩鯙槌Ｒ?然究其病因,不外內(nèi)生與外感兩端。外感六淫,可入里化熱;五志過極,臟腑偏盛,亦可化火,而導(dǎo)致里熱偏盛。根據(jù)里熱證的臨床表現(xiàn)有在氣、在血、實(shí)熱、虛熱、以及臟腑偏盛之不同,可將清熱劑相應(yīng)分為清氣分熱、清營分熱、清熱解毒、清臟腑熱、清熱祛暑、清虛熱六類。

清熱劑的應(yīng)用原則,一般是在表證已解,熱已人里,而且是里熱雖盛,但尚未結(jié)實(shí)的情況下使用。還應(yīng)注意:(1)辨別病證所在病位。(2)辨別熱證真假,不可誤用寒涼。(3)辨別熱證的虛實(shí)。(4)在遣方用藥方面,對于邪熱熾盛,服涼藥人口即吐者,可涼藥熱服,或加少量熱藥,此即《素問·五常政大論》所言:“治熱以寒,溫而行之”的反佐法。(5)要注意寒涼藥物久服易致敗胃或內(nèi)傷中陽,必要時(shí)應(yīng)配伍健脾和胃之品。

2 表熱證的臨床用藥

2.1 表熱證臨床表現(xiàn)

表熱證的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口微渴、少汗或無汗,或見頭疼、咽痛、咳嗽等癥,舌質(zhì)偏紅、苔薄白、脈浮數(shù)等。病機(jī):熱邪犯表,肺胃失和。治療法則:清熱解毒。

2.2 常用中藥(表1)

2.3 辛涼解表劑

以辛涼解表藥為方劑中主要組成部分,主治風(fēng)熱表證、風(fēng)溫咳嗽證、瘡瘍初起兼表,或麻疹初期透發(fā)不暢者。此外,滋陰解表、養(yǎng)血解表、透疹解表等均屬其變法。注意事項(xiàng):解表藥多含揮發(fā)油,不宜久煎;服藥后宜避風(fēng)寒,防復(fù)感;發(fā)汗不宜太過,免傷正氣。

表1 表熱證的臨床中藥

2.4 中藥臨床合理應(yīng)用

(1)銀翹散

方劑組成:金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、荊芥、豆豉、桔梗、蘆根、甘草。

主治要點(diǎn):主治風(fēng)溫初起或風(fēng)熱表證,由風(fēng)溫(熱)襲表、衛(wèi)氣閉塞、肺氣不利所致,除見一般風(fēng)熱證外,應(yīng)以發(fā)熱、口渴、咽痛、脈浮數(shù)為證治要點(diǎn)。本方配伍特點(diǎn)有二:辛涼之中配少量辛溫之品,既有利于透邪,又不悖辛涼之旨,被稱為“辛涼平劑”。金銀花、連翹、薄荷配牛蒡子、桔梗,具有外散風(fēng)熱、透邪解表、兼清熱解毒、宣肺利咽之功。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:①急性上呼吸道感染、流感,肺炎、急性支氣管炎。②急性傳染病:麻疹、腮腺炎、乙腦、流腦、出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病。③多種皮膚變態(tài)反應(yīng)性疾病。④其他:子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥熱、癤腫等。以上屬于外感風(fēng)熱表證者。

(2)桑菊飲

方劑組成:桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、連翹、蘆根、甘草。

主治要點(diǎn):本方所治風(fēng)溫咳嗽證,是由風(fēng)溫(熱)襲表、肺氣失宣所致;除見一般風(fēng)熱表證外,應(yīng)以咳嗽、微渴、脈浮數(shù)為證治要點(diǎn)。本方為主治風(fēng)熱犯肺之咳嗽證的常用方,被稱為“辛涼輕劑”。

方解要點(diǎn):方中桑葉、菊花相配,皆輕清之品,入肺經(jīng),再與桔梗、杏仁合用,既可疏散風(fēng)熱,又可清肺止咳,為治風(fēng)溫咳嗽證之要藥。以輕清宣散之品,疏散風(fēng)熱以清頭目;以苦辛宣降之品,理氣肅肺以止咳嗽。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:上呼吸道感染、流行性感冒、急性支氣管炎、肺炎、急性結(jié)膜炎等。以上屬于風(fēng)熱犯肺,病邪輕淺者。

(3)麻杏石甘湯

方劑組成:麻黃、石膏、杏仁、炙甘草

主治要點(diǎn):本方主治風(fēng)熱喘咳證。由外感風(fēng)熱、熱邪擾肺、肺氣上逆所致。除見一般風(fēng)熱表證外,應(yīng)以咳嗽喘急,或鼻翼煽動(dòng)為證治要點(diǎn)。

方解要點(diǎn):本方配伍特點(diǎn)是寒、溫、清、宣相制為用,麻黃、石膏同用,一辛溫、一辛寒,相制為用,石膏之量大于麻黃,則麻黃之溫受石膏之寒制約,宣肺平喘而不助熱;反之,石膏辛寒清泄肺熱因有麻黃之溫,則不會(huì)冰伏留邪。

表2 里熱證的常用中藥

鑒別:本方應(yīng)與麻黃湯鑒別。二方均用麻、杏、草三藥,均可治感冒、咳喘病癥,但一藥之差,功效、主治迥然有異。麻黃湯—治風(fēng)寒表實(shí)之咳喘證,故用桂枝以助麻黃外散風(fēng)寒,增強(qiáng)發(fā)汗解表之力。麻杏石甘湯—主治邪熱壅肺、風(fēng)熱表證,故不用桂枝,而重用石膏以清泄肺熱為辛涼重劑,清肺平喘之方。

運(yùn)用要點(diǎn):本方中石膏用量必須數(shù)倍于麻黃,才能達(dá)到清瀉肺熱的目的。且禁用于肺中無熱之喘咳。

(4)中成藥

風(fēng)熱感冒顆粒、羚翹解毒丸、銀翹解毒丸、加味銀翹片、雙黃連口服液、板藍(lán)根沖劑、板藍(lán)根含片、三金感冒片、桑菊感冒片、銀柴顆粒、感冒靈顆粒、VC銀翹片、柴胡口服液、荊防敗毒丸、小柴胡顆粒等。部分藥品含咖啡因、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)等。

3 里熱證的臨床用藥

3.1 里熱證臨床表現(xiàn)

里熱證臨床表現(xiàn):身熱、不惡寒但惡熱、口渴喜冷飲、心煩或躁擾多言、面紅目赤、小便黃赤、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃,甚至焦躁干黑、脈數(shù)滑或洪數(shù)等。病機(jī):邪熱內(nèi)盛,熱灼津傷。治療法則:清解里熱。

3.2 常用中藥(表2)

3.3 清里劑

以清熱藥為主組成,具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用,以治里熱證的方劑。

清熱劑主要適應(yīng)于里熱證的幾個(gè)方面:(1)外感溫?zé)岵?熱擾氣分或熱營血之證。(2)七情過極,臟腑功能過亢所出現(xiàn)的臟腑實(shí)熱證。(3)火熱毒邪所致的熱毒。(4)邪伏陰分,陰虛火旺的虛熱證。(5)配伍祛濕藥清濕熱。(6)配伍化痰藥清痰熱。

3.4 中藥臨床合理應(yīng)用

(1)白虎湯

方劑組成:石膏、知母、粳米、甘草、蘆根。

主治要點(diǎn):本方主治氣分實(shí)熱證(或稱陽明經(jīng)熱)。由溫邪傳人氣分,或傷寒之邪化熱人陽明經(jīng)而成實(shí)熱,熱盛傷津所致。以壯熱、大汗、口渴、脈洪大為證治要點(diǎn)。

方解要點(diǎn):本方具有清氣瀉熱、養(yǎng)胃生津之效。其配伍主要有以下幾方面:①石膏與知母相配,石膏善清氣分或陽明經(jīng)之實(shí)熱,為治大熱煩躁、大渴引飲之要藥;配知母既助石膏清氣瀉熱,又質(zhì)潤生津,防熱邪耗津。②粳米與甘草相伍,一是養(yǎng)胃氣以生津;二是防止石膏、知母寒涼太過而敗胃。③本方四藥,清養(yǎng)各半,以清為主,清中寓養(yǎng),與單純苦寒瀉火或滋陰生津不同。

(2)清營湯

方劑組成:犀角(水牛角)、黃連、玄參、生地、麥冬、丹參、金銀花、連翹、竹葉、甘草、酒軍。

主治要點(diǎn):本方主治熱入營分證。系由溫?zé)嶂叭霠I,熱傷營陰所致。以身熱夜甚,舌絳、脈細(xì)數(shù)為證治要點(diǎn)。

方解要點(diǎn):本方具清營透熱、護(hù)陰解毒之功。其主要配伍為:①犀角與黃連相伍,清營涼血、瀉火解毒、善清心營之熱。②玄參、生地、麥冬相配,滋陰清熱,生津止渴。③犀角與丹參相伍,清心寧神、化瘀涼血、防治熱與血結(jié)之證。④遵循葉天士“透熱轉(zhuǎn)氣法”(即透達(dá)營分邪熱從氣分而解的治法),用銀花、連翹、竹葉相配,清熱解毒以透邪,使人營之熱轉(zhuǎn)入氣分外泄,防止邪熱縱深入血。

(3)黃連解毒湯

方劑組成:黃連、黃芩、黃柏、梔子

主治要點(diǎn):本方主治三焦火毒證。具有瀉火解毒作用。以大熱煩躁、口燥咽干、舌紅苔黃、脈數(shù)有力為證治要點(diǎn)。

方解要點(diǎn):其組方配伍可分為四個(gè)方面:①黃連瀉心火,兼瀉中焦之火。②黃芩清上焦之火。③黃柏瀉下焦之火。④梔子清瀉三焦之火,導(dǎo)熱下行。

運(yùn)用要點(diǎn):應(yīng)用范圍:細(xì)菌性痢疾、肺炎、泌尿系感染、丹毒、癰腫癤瘡等屬熱毒為患者。注意:本方藥味大苦大寒,久服或過量者易傷脾胃,非火盛者不易用。

類方中成藥:黃連上清片—通便、散風(fēng)、止痛—用于內(nèi)熱炎盛三黃片;牛黃解毒片—瀉火、通便—用于三焦熱盛;芩連片—消腫、止痛—用于臟腑蘊(yùn)熱,治瘡癤腫痛;一清膠囊—瀉火、燥濕—用于熱毒內(nèi)蓄;芎菊上清丸—清熱、解毒—用于外感風(fēng)邪頭痛;黃連上清丸—清熱、解毒—用于內(nèi)熱火盛頭痛;冬凌草片、穿心蓮—清熱、解毒消腫利咽解毒顆粒、金蓮化顆粒、清咽丸、青黛散—用于咽喉腫痛。

(4)龍膽瀉肝湯

方劑組成:龍膽草、黃芩、梔子、車前子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草。

主治要點(diǎn):清瀉肝膽實(shí)火,清利肝經(jīng)濕熱。本方主治肝膽實(shí)火或肝經(jīng)濕熱證。①肝膽實(shí)火上炎證。頭痛目眩,脅痛口苦,耳聾耳腫,舌紅苔黃,脈弦數(shù)有力。②肝經(jīng)濕熱下注證。陰癢陰腫,小便淋濁,或婦女帶下黃臭等,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)有力。以煩躁易怒、口苦咽干、小便赤澀、舌黃苔膩為證治要點(diǎn)。

方解要點(diǎn):本方配伍特點(diǎn):①瀉火與除濕并用,主藥龍膽草苦寒既瀉肝火,又清內(nèi)蓄之濕熱。黃芩、梔子助膽草清熱瀉火,車前子、澤瀉、木通助龍膽草分利下焦?jié)駸?共為輔藥。②清熱利濕之中寓養(yǎng)陰補(bǔ)血之品,當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰,保護(hù)陰血,祛邪而不傷正。③配伍柴胡為佐使,其意有三:一是疏瀉肝氣而順條達(dá)之性;二是引藥入肝經(jīng);三是本品性升,與龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉等下降之品配伍,有寓升于降之意。諸藥配伍,瀉中有補(bǔ),降中寓升,祛邪而不傷正,瀉火利濕兼顧,實(shí)為瀉肝之良劑。

藥理作用:增強(qiáng)免疫功能、利尿作用、抗炎作用、抗過敏、抑菌抗感染作用、降壓作用、保護(hù)肝功能作用。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:應(yīng)用范圍:內(nèi)科:高血壓病、高血脂病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、黃疸型傳染性肝炎、泌尿系感染、精神分裂。

4 結(jié)論

總之,清熱劑,適用于實(shí)熱火毒壅盛于里的病證,癥見發(fā)熱、心煩、錯(cuò)語、發(fā)斑、吐衄,或身熱面赤、胸膈煩熱、尿赤便秘,以及瘡瘍疔毒等。常用清熱解毒瀉火藥物如黃芩、黃連、金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、大黃等為主組成方劑。疫毒發(fā)于頭面紅腫者,可配伍辛涼疏散之品,如牛蒡子、薄荷、僵蠶等;熱人氣分配伍瀉火藥,如石膏、知母等;熱入血分則配伍涼血藥,如水牛角、丹皮、生地等。代表方為黃連解毒湯、普濟(jì)消毒飲、仙方活命飲、涼膈散等。通過對中藥清熱劑的臨床合理應(yīng)用,對我國中藥的發(fā)展提供一定的理論參考。

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