河南省諾和銳30專家建議組

我國最新的流行病學調(diào)查結果顯示，在20歲以上的成年人中，糖尿病患病率為9.7%［1］。其中，2型糖尿病(T2DM)占90%以上［2-3］，而且僅有1/4的糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)達標(＜6.5%)［4］。2010 版的《中國 2 型糖尿病防治指南》指出，HbA1c不達標的患者應盡早起始胰島素治療。預混胰島素市場占有率超過70%［5］。相比于預混人胰島素，預混胰島素類似物在有效控制血糖的同時還可降低重度低血糖的風險。諾和銳?30(門冬胰島素注射液)為預混胰島素類似物，含30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素。河南省的?？漆t(yī)生在預混胰島素類似物的使用方面積累了豐富的經(jīng)驗，為此，河南省內(nèi)分泌暨糖尿病學會組織多位專家經(jīng)過多次研討，編寫了諾和銳?30的臨床使用專家建議，旨在讓諾和銳?30的臨床使用更加規(guī)范，以便使更多的糖尿病患者獲益。

1 諾和銳?30應用之前的注意事項

①閱讀諾和銳?30說明書，使用時不應違背該藥品說明書的要求。

②建議起始諾和銳?30治療的患者住院治療，門診患者應在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行。

③推薦從小劑量起始治療，穩(wěn)步調(diào)整，盡量避免低血糖發(fā)生。

④在無急性并發(fā)癥和應激的情況下，應先檢測全天血糖譜，以便了解血糖變化規(guī)律。

⑤在伴發(fā)急性并發(fā)癥和應激狀況時，待病情穩(wěn)定后方可轉換為諾和銳?30治療。

2 血糖等綜合控制的目標

參考2010版的《中國2型糖尿病防治指南》制訂血糖等綜合控制目標。對于兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預期壽命較短、合并心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目標宜適當放寬，但應避免因過度放寬而出現(xiàn)急性高血糖相關的癥狀和并發(fā)癥。

3 諾和銳?30的臨床適應證［6］

①新診斷的T2DM的短期胰島素強化治療。

②不適合口服降糖藥物治療的患者。

③體型消瘦而且糖尿病分型困難的患者。

④在病程中出現(xiàn)明顯體質量下降的患者。

⑤在口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，HbA1c＞7.0%的患者。

⑥其他胰島素治療3個月以上，HbA1c＞7.0%的患者。

⑦經(jīng)過充分調(diào)整基礎或預混人胰島素的治療，血糖仍未達標或反復出現(xiàn)低血糖的患者。

⑧胰島素泵或基礎-餐時強化治療后，需要轉換治療方案的患者。

⑨1型糖尿病蜜月期階段的患者。

4 諾和銳?30與口服藥的聯(lián)合應用

4.1 雙胍類 無雙胍類禁忌證的患者，建議聯(lián)合二甲雙胍治療，尤其是體質指數(shù)(BMI)≥26 kg/m2或胰島素劑量≥50 IU/d時。

4.2 糖苷酶抑制劑 使用諾和銳?30后，餐后血糖仍然較高時，可以聯(lián)合應用。

4.3 噻唑烷二酮類 除強適應證外，不推薦聯(lián)合應用。

4.4 磺酰脲類 不推薦與長效促泌劑聯(lián)合應用。

4.5 格列奈類 可以酌情聯(lián)合應用。

4.6 DPP-4抑制劑 可以酌情聯(lián)合應用。

5 諾和銳?30的臨床使用方案推薦

5.1 新診斷患者的諾和銳?30起始和強化治療該方案適用于適應證中1～4類型的患者。起始總劑量應根據(jù)患者BMI不同而有所區(qū)別。若BMI＞25 kg/m2，建議以 0.4 ～ 0.5 IU/(kg·d)起始;若BMI≤25 kg/m2，以 0.2 ～0.4 IU/(kg·d)［7］起始。

5.2 口服降糖藥治療不達標的患者起始諾和銳?30治療 口服降糖藥物聯(lián)合治療3個月以上，HbA1c仍大于7.0%時，建議啟動諾和銳?30治療［6］。全天血糖僅有部分時段升高時，可以嘗試諾和銳?30每日1次注射治療。如對于以晚餐后及次晨空腹血糖升高為主的T2DM患者，可僅在晚餐前注射，推薦以 0.2 IU/(kg·d)起始［6，8］。

大部分患者需要每日2次注射諾和銳?30才能達到全天血糖的滿意控制。對于門診就醫(yī)的T2DM患者，為了避免低血糖發(fā)生，推薦起始量為0.2 ～0.3 IU/(kg·d);對于住院的 T2DM 患者，推薦起始量為 0.4 ～0.6 IU/(kg·d)［6］，或根據(jù)空腹血糖(FBG)調(diào)整，F(xiàn)BG≤10 mmol/L時推薦起始量為0.4 IU/(kg·d)，F(xiàn)BG ＞10 mmol/L 時推薦起始量為 0.5 ～0.6 IU/(kg·d)。

5.3 預混人胰島素30R轉為諾和銳?30的治療已使用預混人胰島素30R，具有下列3種情況的T2DM患者，可以轉換為諾和銳?30治療:①餐后血糖或 HbA1c控制不佳［9-11］。②頻繁出現(xiàn)重度和(或)夜間低血糖［9］。③要求注射時間更加靈活的患者［12］。

預混人胰島素30R與諾和銳?30可以等劑量轉換，但是此前經(jīng)常出現(xiàn)低血糖的患者，轉換時劑量應適當減少;對于全天胰島素總劑量＞50 IU的患者，可以同時聯(lián)合口服降糖藥或改為每天3次注射諾和銳?30;若胰島素劑量＞1 IU/(kg·d)，應檢查原因，不可盲目增加劑量。

5.4 基礎胰島素治療不達標時轉為諾和銳?30治療 經(jīng)過基礎胰島素治療HbA1c不達標的患者，具有下列情況時，可以轉換為諾和銳?30治療:①FBG達標但餐后血糖達標困難，反復發(fā)生低血糖而無法繼續(xù)上調(diào)基礎胰島素劑量者。②基礎胰島素劑量已經(jīng)超過 0.5 IU/(kg·d)者。

轉換過程中，基礎胰島素可以等劑量轉換為諾和銳?30［13］，每天2次。但是，對于每日總量＞30 IU的患者，建議早餐前注射劑量＜20 IU，晚餐前注射劑量＜16 IU。

5.5 胰島素泵或基礎-餐時方案轉為諾和銳?30治療 不接受長期使用胰島素泵或基礎-餐時治療方案的患者，可以轉換為諾和銳?30每天2或3次治療。諾和銳?30日總劑量可以等于原方案治療時全天胰島素總劑量，但是，對于有低血糖傾向的患者，總劑量應較原來減少1/5。另外，1型糖尿病蜜月期階段患者也可以短期使用諾和銳?30治療。

5.6 諾和銳?30治療后HbA1c不達標的調(diào)整治療 對于諾和銳?30每天1次注射血糖控制欠佳或者總劑量＞30 IU/d的患者，可以考慮等劑量轉為諾和銳?30每天2次治療。經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，午餐后血糖較高的T2DM患者可以在午餐前增加1次注射，起始劑量為2～6 IU或全天劑量的10%［8，13］。改為每天3次治療后，原早餐前的注射劑量可能需要減少 2 ～4 IU［13］。

5.7 諾和銳?30效果不佳時轉為胰島素泵或基礎-餐時胰島素強化治療 已經(jīng)每天3次注射諾和銳?30，血糖控制仍然不佳或頻發(fā)低血糖的患者，應該及時調(diào)整為胰島素泵或基礎-餐時胰島素強化治療方案。此時，對于全天血糖普遍偏高的患者，可以等劑量轉換，若有血糖偏低甚至已經(jīng)有低血糖發(fā)生，則推薦起始劑量為原來胰島素總量的75%。

6 諾和銳?30全天總劑量分配的大致原則

確定諾和銳?30的一日總劑量后，計劃每天2次注射的患者，按1∶1將全天總量分配至早餐前及晚餐前注射［6，13］;計劃每天 3 次注射的患者，按2∶1∶2或3∶1∶2將全天總量分配至三餐前注射。之后根據(jù)三餐前血糖監(jiān)測結果調(diào)整注射劑量，應遵循個體化調(diào)整的原則［7］。

7 諾和銳?30劑量調(diào)整方法

7.1 調(diào)整頻率 建議住院患者每3～5天調(diào)整一次，門診患者以每周調(diào)整一次為宜。

7.2 調(diào)整幅度 可參照實測血糖值與胰島素對應調(diào)整劑量推薦表(表1)。

表1 諾和銳?30劑量調(diào)整幅度推薦［5］

7.3 欲調(diào)整劑量與需要參考的血糖測定結果的時間對應關系 見表2。

表2 欲調(diào)整劑量與血糖測定結果的時間對應關系［5，11］

7.4 注意事項［13］首先，推薦以最近3～5 d內(nèi)餐前血糖為基準進行調(diào)整。其次，每次只調(diào)整一個注射時間點的劑量，建議順序為晚餐前、早餐前、午餐前。再者，當某一時段發(fā)生低血糖時，該時段之前的注射點均不應該再增加劑量或應及時減量。例如晚餐前出現(xiàn)低血糖，則早餐前和中餐前的注射劑量不應增加或應及時減量。隨后甄別低血糖的原因，若非藥物過量導致的低血糖可再回調(diào)到原劑量。最后，當發(fā)生出乎預料的高血糖時，不要急于增加劑量，應先尋找影響血糖的非藥物因素，建議同一時段再測一次，如確定血糖升高，再增加相應時間點的胰島素劑量。

專家組成員名單及工作單位

趙志剛(河南省人民醫(yī)院)，秦貴軍(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，文世林(河南省人民醫(yī)院)，鄭麗麗(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，張?zhí)K河(鄭州大學第二附屬醫(yī)院)，翁孝剛(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)，孫良閣(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，翟紹忠(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，王慧君(鄭州人民醫(yī)院)，李清楚(鄭州市中心醫(yī)院)，李全忠(河南省人民醫(yī)院)，袁慧娟(河南省人民醫(yī)院)，王守俊(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，金文波(南陽市中心醫(yī)院)，馮志海(河南省中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)，韓穎萍(河南省中醫(yī)研究院)，田晨光(通訊作者，鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南省鄭州市經(jīng)八路2號，郵編450014，E-mail:tcg90123@163.com)

［1］Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.New Engl J Med，2010，362(12):1090

［2］Gu D，Reynolds K，Duan X，et al.Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in the Chinese adult population:International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia(InterASIA)［J］.Diabetologia，2003，46(9):1190

［3］Yang WY，Gao Y，Liu GL，et al.Biphasic insulin aspart 30 as insulin initiation or replacement therapy:the China cohort of the IMPROVE study［J］.Curr Med Res Opin，2010，26(1):101

［4］Pan CY，Yang WY，Jia WP，et al.Management of Chinese patients with type 2 diabetes，1998-2006:the Diabcare-China surveys［J］.Curr Med Res Opin，2009，25(1):39

［5］Pan CY，Yang WY，Jia WP，et al.Current diabetes care status in China:an observational survey study(DIABCARE 2006)［J］.Diabetologia，2007，50(suppl 1):s422

［6］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南［J］.中華醫(yī)學雜志，2008，88(18):1227

［7］Raskin P，Allen E，Hollander P，et al.Initiating insulin therapy in type 2 diabetes:a comparison of biphasic and basal insulin analogs［J］.Diabetes Care，2005，28(2):260

［8］Garber AJ，Wahlen J，Wahl T，et al.Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-，twice-，or thricedaily dosing with biphasic insulin aspart 70/30(the 1-2-3 study)［J］.Diabetes Obes Metab，2006，8(1):58

［9］Boehm BO，Home PD，Behrend C，et al.Premixed insulin aspart 30 vs.premixed human insulin 30/70 twice daily:a randomized trial in Type 1 and Type 2 diabetic patients［J］.Diabet Med，2002，19(5):393

［10］Hermansen K，Colombo M，Storgaard H，et al.Improved postprandial glycemic control with biphasic insulin aspart relative to biphasic insulin lispro and biphasic human insulin in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2002，25(5):883

［11］Shestakova M，Sharma SK，Almustafa M，et al.Transferring type 2 diabetes patients with uncontrolled glycaemia from biphasic human insulin to biphasic insulin aspart 30:experiences from the PRESENT study［J］.Curr Med Res Opin，2007，23(12):3209

［12］Kapitza C，Rave K，Ostrowski K，et al.Reduced postprandial glycaemic excursion with biphasic insulin Aspart 30 injected immediately before a meal［J］.Diabet Med，2004，21(5):500

［13］Unnikrishnan AG，Tibaldi J，Hadley-Brown M，et al.Practical guidance on intensification of insulin therapy with BIAsp 30:a consensus statement［J］.Int J Clin Pract，2009，63(11):1571