譚睿璟 葉學鋒 賀小雪

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種腎臟疾病進展、惡化后的最終轉(zhuǎn)歸。CRF進入透析治療后，其費用約為非透析治療費用的4～5倍。因此，延緩慢性腎功能衰竭的病程成為本專業(yè)的熱點問題。本文對中西醫(yī)結(jié)合治療（口服藥物）與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在延緩慢性腎功能不全腎損害的療效及不良反應進行初步評價，以期對臨床治療慢性腎功能不全起到拋磚引玉的作用。

1 資料與方法

1.1 研究類型

國內(nèi)于1995－2010年發(fā)表的聯(lián)合運用中藥和西醫(yī)非透析療法治療慢性腎功能不全的隨機對照實驗（RCT）。

1.2 病例類型

所有納入病例符合：患者血清肌酐（Scr）在133～707μmol／L，無合并病，未行替代治療。

1.3 干預措施

治療組口服中藥復方或中成藥聯(lián)用西醫(yī)非替代基礎(chǔ)治療（以下簡稱中西醫(yī)結(jié)合治療）；對照組僅用西醫(yī)非替代基礎(chǔ)治療，即優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低磷飲食，控制血糖、血壓、貧血，平衡水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制感染等。療程≥3月。

1.4 結(jié)局指標

Scr和Scr倍增時間及開始透析時間。

1.5 不良反應

所收錄文獻對研究中的相關(guān)處理特別是對治療組的處理的不良反應的記錄。

1.6 文獻檢索

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）；手工檢索醫(yī)學新知、云南中醫(yī)中藥、時珍國醫(yī)國藥、中醫(yī)雜志等雜志；追索參考文獻。檢索主題詞：慢性腎衰（擴展詞為慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭）、中藥（擴展詞為中醫(yī)藥療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、中醫(yī)）。

1.7 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對RCT的質(zhì)量評價標準，即隨機方法是否正確、分配隱藏是否充分、是否采用盲法、有無退出失訪、是否采用意向治療分析。4條標準均滿足則該研究存在偏倚的可能性最小，治療評價為A級；若其中一條或多條不充分或未實施，則該研究存在中等程度偏倚的可能性，質(zhì)量評價為B級；如果其中一條或多條質(zhì)量評價標準完全不滿足，則該研究存在高程度偏倚的可能性，質(zhì)量評價為C級。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用Revman 5.0軟件進行meta分析。連續(xù)性變量采用標準均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示。因各研究之間有統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。顯著性水平設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的總體情況

通過閱讀摘要、全文，最終納入23篇中文隨機對照試驗；共2238例病人。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 Scr 有21個試驗比較了中西醫(yī)結(jié)合治療與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在降低Scr的療效。meta分析顯示：異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學差異（P＜0.00001），采用隨機效應模型對效應量進行合并，結(jié)果顯示：與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療可以降低CRF的Scr［SMD＝－0.66；95%CI（－0.81，－0.50）；P＝0.0006］。見圖1。

由于納入研究中有的文獻未明確隨機方法，將這些文獻進行剔除后，進行了敏感性分析，meta分析顯示：異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學差異（P＜0.00001），統(tǒng)計量Scr的SMD＝－0.69；95%CI（－0.95，－0.42）；P＝0.002。與剔除這些文獻前的結(jié)果相比，統(tǒng)計分析結(jié)論一致。見圖2。

2.2.2 Scr倍增時間 有3個試驗觀察了兩組的Scr倍增時間，其中2個平行實驗比較了中西醫(yī)結(jié)合治療與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在延長Scr倍增時間的療效。Meta分析顯示異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學差異（P＜0.00001），采用隨機效應模型對效應量進行合并，結(jié)果顯示：與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療可以延長CRF的Scr倍增時間［SMD＝1.50；95%CI（1.12，1.89）；P＜0.00001］。其中中西醫(yī)結(jié)合治療平均Scr倍增時間27.8個月，西醫(yī)非透析基礎(chǔ)治療平均Scr倍增時間16.77個月。見圖3。

2.2.3 終點指標 共有2個平行研究觀察到隨訪終點（進入透析的時間），其中1個實驗提供了數(shù)據(jù)：治療組20例患者中，共有1例（5%）進入透析；對照組20例中共有3例（15%）進入透析。中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療相比，更能改善CRF的預后，延緩CRF進展。

2.2.4 發(fā)表偏移評估 利用revman 5.0軟件繪制漏斗圖，漏斗圖顯示：散點分布存在缺角，提示有偏移存在的可能。見圖4。

2.2.5 不良反應 有4個試驗描述了相關(guān)處理的不良反應。治療組不良反應主要為胃腸道不良反應：腹瀉；在減少大黃用量后大便可保持在1～2次／天；有1例患者出現(xiàn)惡心，可耐受且未退出研究。有6例患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物后出現(xiàn)干咳副作用，在換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）后副作用消失。沒有實驗報告對照組處理出現(xiàn)的不良反應。

2.2.6 治則、方藥及其差異 納入研究中，1個研究進行辨證論治，1個研究根據(jù)患者的CRF分期遣方用藥，3個研究治療組給予中成藥制劑。剩下18項研究均以補氣益腎、活血降濁為大法進行組方，隨癥加減，處方多以黃芪、紅花、赤芍、丹參、茯苓、大黃等中藥益氣活血?，F(xiàn)代中藥藥理學研究也證明這類中藥能夠改善腎臟微循環(huán)，對CRF有效。

圖1 治療組與對照組降低Scr的差異

圖2 剔除未明確隨機方法資料后治療組與對照組降低Scr的差異

圖3 治療組與對照組延長Scr倍增時間的比較

3 討論

圖4 根據(jù)納入資料Scr的SMD所作漏斗圖

近年來，中醫(yī)主要從“虛、濁、瘀、毒”等認識本病病機，注重CRF久病后腎氣衰敗，小便不利，水濁不泄而溺毒內(nèi)蘊。許多醫(yī)者注重扶正固本、化瘀泄?jié)?。本研究結(jié)果提示，口服中藥復方或中成藥聯(lián)用西醫(yī)非替代治療，可進一步提高CRF的臨床療效；延緩CRF的進展、惡化。中醫(yī)治療CRF的RCT研究也提示，采用益氣活血的基本治法，臨床療效有較高的重復性。筆者認為：慢性腎臟疾病從起病之初，尿有離經(jīng)之血（瘀血之癥）；病程遷延，尿血屢見；病趨虛癆、溺毒、關(guān)格后，痛有定處、肌膚甲錯等瘀血癥候愈顯?？梢?，慢性腎臟疾病，瘀血病癥出現(xiàn)早，且留而不去，貫穿始終。腎絡(luò)血瘀滯澀，腎失濡養(yǎng)，病久虛痿；可謂“舊血不去，新血不生”。許多中醫(yī)經(jīng)典著作對瘀血與水腫的密切關(guān)系也做了論述?！堆C論·腫脹》：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃變成水之證”；《血證論·陰陽水火氣血論》：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”；《壽世保元》：“腎絡(luò)瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不通，而致關(guān)格”；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“血不利，則為水。”可見津血同源，二者相互影響。慢性腎臟病由于病程遷延，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，瘀血內(nèi)生。所以，CRF小便不利，水道不通，雖有其標在肺，其本在腎，其治在脾的古訓，更當注重化瘀行水。有不少臨床醫(yī)家，還予大黃通腑泄?jié)嶂蜟RF。近15年的RCT研究表明，大便可保持在1～2次／天即可，予大黃其效不在瀉下。

研究納入文獻中，一篇被評為B級，其余為C級（1篇3分，7篇2分，其余均為1分）。提示中醫(yī)治療CRF臨床研究的質(zhì)量有待提高。而meta分析結(jié)果受到研究質(zhì)量的影響。以Scr做的倒漏斗圖顯示圖像有缺角，提示存在偏移的可能性。分析其原因，應與陰性結(jié)果未發(fā)表有很大關(guān)系。本研究以實驗檢查數(shù)據(jù)作為評價指標，可客觀反映病情變化。

綜上所述，初步結(jié)論如下：與西醫(yī)非透析療法治療相比較，其聯(lián)合運用中藥益氣活血的治療，可降低CRF患者Scr增長速度、延長其Scr倍增時間；延緩CRF患者進入透析的時間；提高患者的生存質(zhì)量。但是，由于既往中醫(yī)治療CRF臨床研究的質(zhì)量有待提高，論文存在發(fā)表偏移等問題，在應用其指導臨床工作中仍應慎重。期待將來有高質(zhì)量的多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗加以驗證。

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