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        中西醫(yī)結(jié)合治療延緩慢性腎功能不全療效meta分析

        2012-06-19 09:49:42譚睿璟葉學(xué)鋒賀小雪
        環(huán)球中醫(yī)藥 2012年1期
        關(guān)鍵詞:腎衰瘀血西醫(yī)

        譚睿璟 葉學(xué)鋒 賀小雪

        慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是各種腎臟疾病進展、惡化后的最終轉(zhuǎn)歸。CRF進入透析治療后,其費用約為非透析治療費用的4~5倍。因此,延緩慢性腎功能衰竭的病程成為本專業(yè)的熱點問題。本文對中西醫(yī)結(jié)合治療(口服藥物)與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在延緩慢性腎功能不全腎損害的療效及不良反應(yīng)進行初步評價,以期對臨床治療慢性腎功能不全起到拋磚引玉的作用。

        1 資料與方法

        1.1 研究類型

        國內(nèi)于1995-2010年發(fā)表的聯(lián)合運用中藥和西醫(yī)非透析療法治療慢性腎功能不全的隨機對照實驗(RCT)。

        1.2 病例類型

        所有納入病例符合:患者血清肌酐(Scr)在133~707μmol/L,無合并病,未行替代治療。

        1.3 干預(yù)措施

        治療組口服中藥復(fù)方或中成藥聯(lián)用西醫(yī)非替代基礎(chǔ)治療(以下簡稱中西醫(yī)結(jié)合治療);對照組僅用西醫(yī)非替代基礎(chǔ)治療,即優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低磷飲食,控制血糖、血壓、貧血,平衡水、電解質(zhì)、酸堿平衡,控制感染等。療程≥3月。

        1.4 結(jié)局指標(biāo)

        Scr和Scr倍增時間及開始透析時間。

        1.5 不良反應(yīng)

        所收錄文獻對研究中的相關(guān)處理特別是對治療組的處理的不良反應(yīng)的記錄。

        1.6 文獻檢索

        計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普);手工檢索醫(yī)學(xué)新知、云南中醫(yī)中藥、時珍國醫(yī)國藥、中醫(yī)雜志等雜志;追索參考文獻。檢索主題詞:慢性腎衰(擴展詞為慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭)、中藥(擴展詞為中醫(yī)藥療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、中醫(yī))。

        1.7 文獻質(zhì)量評價

        采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對RCT的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),即隨機方法是否正確、分配隱藏是否充分、是否采用盲法、有無退出失訪、是否采用意向治療分析。4條標(biāo)準(zhǔn)均滿足則該研究存在偏倚的可能性最小,治療評價為A級;若其中一條或多條不充分或未實施,則該研究存在中等程度偏倚的可能性,質(zhì)量評價為B級;如果其中一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足,則該研究存在高程度偏倚的可能性,質(zhì)量評價為C級。

        1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用Revman 5.0軟件進行meta分析。連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及95%可信區(qū)間(95%confidence interval,95%CI)表示。因各研究之間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型分析。顯著性水平設(shè)為0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 納入研究的總體情況

        通過閱讀摘要、全文,最終納入23篇中文隨機對照試驗;共2238例病人。

        2.2 meta分析結(jié)果

        2.2.1 Scr 有21個試驗比較了中西醫(yī)結(jié)合治療與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在降低Scr的療效。meta分析顯示:異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.00001),采用隨機效應(yīng)模型對效應(yīng)量進行合并,結(jié)果顯示:與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療相比,中西醫(yī)結(jié)合治療可以降低CRF的Scr[SMD=-0.66;95%CI(-0.81,-0.50);P=0.0006]。見圖1。

        由于納入研究中有的文獻未明確隨機方法,將這些文獻進行剔除后,進行了敏感性分析,meta分析顯示:異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.00001),統(tǒng)計量Scr的SMD=-0.69;95%CI(-0.95,-0.42);P=0.002。與剔除這些文獻前的結(jié)果相比,統(tǒng)計分析結(jié)論一致。見圖2。

        2.2.2 Scr倍增時間 有3個試驗觀察了兩組的Scr倍增時間,其中2個平行實驗比較了中西醫(yī)結(jié)合治療與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在延長Scr倍增時間的療效。Meta分析顯示異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.00001),采用隨機效應(yīng)模型對效應(yīng)量進行合并,結(jié)果顯示:與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療相比,中西醫(yī)結(jié)合治療可以延長CRF的Scr倍增時間[SMD=1.50;95%CI(1.12,1.89);P<0.00001]。其中中西醫(yī)結(jié)合治療平均Scr倍增時間27.8個月,西醫(yī)非透析基礎(chǔ)治療平均Scr倍增時間16.77個月。見圖3。

        2.2.3 終點指標(biāo) 共有2個平行研究觀察到隨訪終點(進入透析的時間),其中1個實驗提供了數(shù)據(jù):治療組20例患者中,共有1例(5%)進入透析;對照組20例中共有3例(15%)進入透析。中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療相比,更能改善CRF的預(yù)后,延緩CRF進展。

        2.2.4 發(fā)表偏移評估 利用revman 5.0軟件繪制漏斗圖,漏斗圖顯示:散點分布存在缺角,提示有偏移存在的可能。見圖4。

        2.2.5 不良反應(yīng) 有4個試驗描述了相關(guān)處理的不良反應(yīng)。治療組不良反應(yīng)主要為胃腸道不良反應(yīng):腹瀉;在減少大黃用量后大便可保持在1~2次/天;有1例患者出現(xiàn)惡心,可耐受且未退出研究。有6例患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物后出現(xiàn)干咳副作用,在換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)后副作用消失。沒有實驗報告對照組處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

        2.2.6 治則、方藥及其差異 納入研究中,1個研究進行辨證論治,1個研究根據(jù)患者的CRF分期遣方用藥,3個研究治療組給予中成藥制劑。剩下18項研究均以補氣益腎、活血降濁為大法進行組方,隨癥加減,處方多以黃芪、紅花、赤芍、丹參、茯苓、大黃等中藥益氣活血?,F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究也證明這類中藥能夠改善腎臟微循環(huán),對CRF有效。

        圖1 治療組與對照組降低Scr的差異

        圖2 剔除未明確隨機方法資料后治療組與對照組降低Scr的差異

        圖3 治療組與對照組延長Scr倍增時間的比較

        3 討論

        圖4 根據(jù)納入資料Scr的SMD所作漏斗圖

        近年來,中醫(yī)主要從“虛、濁、瘀、毒”等認(rèn)識本病病機,注重CRF久病后腎氣衰敗,小便不利,水濁不泄而溺毒內(nèi)蘊。許多醫(yī)者注重扶正固本、化瘀泄?jié)?。本研究結(jié)果提示,口服中藥復(fù)方或中成藥聯(lián)用西醫(yī)非替代治療,可進一步提高CRF的臨床療效;延緩CRF的進展、惡化。中醫(yī)治療CRF的RCT研究也提示,采用益氣活血的基本治法,臨床療效有較高的重復(fù)性。筆者認(rèn)為:慢性腎臟疾病從起病之初,尿有離經(jīng)之血(瘀血之癥);病程遷延,尿血屢見;病趨虛癆、溺毒、關(guān)格后,痛有定處、肌膚甲錯等瘀血癥候愈顯??梢?,慢性腎臟疾病,瘀血病癥出現(xiàn)早,且留而不去,貫穿始終。腎絡(luò)血瘀滯澀,腎失濡養(yǎng),病久虛痿;可謂“舊血不去,新血不生”。許多中醫(yī)經(jīng)典著作對瘀血與水腫的密切關(guān)系也做了論述。《血證論·腫脹》:“瘀血流注,亦發(fā)腫脹者,乃變成水之證”;《血證論·陰陽水火氣血論》:“瘀血化水,亦發(fā)水腫”;《壽世保元》:“腎絡(luò)瘀阻,瘀生濕濁,溺溲不通,而致關(guān)格”;《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》:“血不利,則為水?!笨梢娊蜓矗呦嗷ビ绊?。慢性腎臟病由于病程遷延,久病入絡(luò),絡(luò)脈瘀阻,瘀血內(nèi)生。所以,CRF小便不利,水道不通,雖有其標(biāo)在肺,其本在腎,其治在脾的古訓(xùn),更當(dāng)注重化瘀行水。有不少臨床醫(yī)家,還予大黃通腑泄?jié)嶂蜟RF。近15年的RCT研究表明,大便可保持在1~2次/天即可,予大黃其效不在瀉下。

        研究納入文獻中,一篇被評為B級,其余為C級(1篇3分,7篇2分,其余均為1分)。提示中醫(yī)治療CRF臨床研究的質(zhì)量有待提高。而meta分析結(jié)果受到研究質(zhì)量的影響。以Scr做的倒漏斗圖顯示圖像有缺角,提示存在偏移的可能性。分析其原因,應(yīng)與陰性結(jié)果未發(fā)表有很大關(guān)系。本研究以實驗檢查數(shù)據(jù)作為評價指標(biāo),可客觀反映病情變化。

        綜上所述,初步結(jié)論如下:與西醫(yī)非透析療法治療相比較,其聯(lián)合運用中藥益氣活血的治療,可降低CRF患者Scr增長速度、延長其Scr倍增時間;延緩CRF患者進入透析的時間;提高患者的生存質(zhì)量。但是,由于既往中醫(yī)治療CRF臨床研究的質(zhì)量有待提高,論文存在發(fā)表偏移等問題,在應(yīng)用其指導(dǎo)臨床工作中仍應(yīng)慎重。期待將來有高質(zhì)量的多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗加以驗證。

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