譚睿璟 葉學(xué)鋒 賀小雪

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種腎臟疾病進(jìn)展、惡化后的最終轉(zhuǎn)歸。CRF進(jìn)入透析治療后，其費(fèi)用約為非透析治療費(fèi)用的4～5倍。因此，延緩慢性腎功能衰竭的病程成為本專業(yè)的熱點(diǎn)問題。本文對中西醫(yī)結(jié)合治療（口服藥物）與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在延緩慢性腎功能不全腎損害的療效及不良反應(yīng)進(jìn)行初步評價，以期對臨床治療慢性腎功能不全起到拋磚引玉的作用。

1 資料與方法

1.1 研究類型

國內(nèi)于1995－2010年發(fā)表的聯(lián)合運(yùn)用中藥和西醫(yī)非透析療法治療慢性腎功能不全的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）。

1.2 病例類型

所有納入病例符合：患者血清肌酐（Scr）在133～707μmol／L，無合并病，未行替代治療。

1.3 干預(yù)措施

治療組口服中藥復(fù)方或中成藥聯(lián)用西醫(yī)非替代基礎(chǔ)治療（以下簡稱中西醫(yī)結(jié)合治療）；對照組僅用西醫(yī)非替代基礎(chǔ)治療，即優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低磷飲食，控制血糖、血壓、貧血，平衡水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制感染等。療程≥3月。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

Scr和Scr倍增時間及開始透析時間。

1.5 不良反應(yīng)

所收錄文獻(xiàn)對研究中的相關(guān)處理特別是對治療組的處理的不良反應(yīng)的記錄。

1.6 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）；手工檢索醫(yī)學(xué)新知、云南中醫(yī)中藥、時珍國醫(yī)國藥、中醫(yī)雜志等雜志；追索參考文獻(xiàn)。檢索主題詞：慢性腎衰（擴(kuò)展詞為慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭）、中藥（擴(kuò)展詞為中醫(yī)藥療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、中醫(yī)）。

1.7 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對RCT的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，即隨機(jī)方法是否正確、分配隱藏是否充分、是否采用盲法、有無退出失訪、是否采用意向治療分析。4條標(biāo)準(zhǔn)均滿足則該研究存在偏倚的可能性最小，治療評價為A級；若其中一條或多條不充分或未實(shí)施，則該研究存在中等程度偏倚的可能性，質(zhì)量評價為B級；如果其中一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究存在高程度偏倚的可能性，質(zhì)量評價為C級。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.0軟件進(jìn)行meta分析。連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示。因各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。顯著性水平設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的總體情況

通過閱讀摘要、全文，最終納入23篇中文隨機(jī)對照試驗(yàn)；共2238例病人。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 Scr 有21個試驗(yàn)比較了中西醫(yī)結(jié)合治療與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在降低Scr的療效。meta分析顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.00001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行合并，結(jié)果顯示：與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療可以降低CRF的Scr［SMD＝－0.66；95%CI（－0.81，－0.50）；P＝0.0006］。見圖1。

由于納入研究中有的文獻(xiàn)未明確隨機(jī)方法，將這些文獻(xiàn)進(jìn)行剔除后，進(jìn)行了敏感性分析，meta分析顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.00001），統(tǒng)計(jì)量Scr的SMD＝－0.69；95%CI（－0.95，－0.42）；P＝0.002。與剔除這些文獻(xiàn)前的結(jié)果相比，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論一致。見圖2。

2.2.2 Scr倍增時間 有3個試驗(yàn)觀察了兩組的Scr倍增時間，其中2個平行實(shí)驗(yàn)比較了中西醫(yī)結(jié)合治療與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療在延長Scr倍增時間的療效。Meta分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.00001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行合并，結(jié)果顯示：與單用西醫(yī)基礎(chǔ)非替代治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療可以延長CRF的Scr倍增時間［SMD＝1.50；95%CI（1.12，1.89）；P＜0.00001］。其中中西醫(yī)結(jié)合治療平均Scr倍增時間27.8個月，西醫(yī)非透析基礎(chǔ)治療平均Scr倍增時間16.77個月。見圖3。

2.2.3 終點(diǎn)指標(biāo) 共有2個平行研究觀察到隨訪終點(diǎn)（進(jìn)入透析的時間），其中1個實(shí)驗(yàn)提供了數(shù)據(jù)：治療組20例患者中，共有1例（5%）進(jìn)入透析；對照組20例中共有3例（15%）進(jìn)入透析。中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療相比，更能改善CRF的預(yù)后，延緩CRF進(jìn)展。

2.2.4 發(fā)表偏移評估 利用revman 5.0軟件繪制漏斗圖，漏斗圖顯示：散點(diǎn)分布存在缺角，提示有偏移存在的可能。見圖4。

2.2.5 不良反應(yīng) 有4個試驗(yàn)描述了相關(guān)處理的不良反應(yīng)。治療組不良反應(yīng)主要為胃腸道不良反應(yīng)：腹瀉；在減少大黃用量后大便可保持在1～2次／天；有1例患者出現(xiàn)惡心，可耐受且未退出研究。有6例患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物后出現(xiàn)干咳副作用，在換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）后副作用消失。沒有實(shí)驗(yàn)報告對照組處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.2.6 治則、方藥及其差異 納入研究中，1個研究進(jìn)行辨證論治，1個研究根據(jù)患者的CRF分期遣方用藥，3個研究治療組給予中成藥制劑。剩下18項(xiàng)研究均以補(bǔ)氣益腎、活血降濁為大法進(jìn)行組方，隨癥加減，處方多以黃芪、紅花、赤芍、丹參、茯苓、大黃等中藥益氣活血?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究也證明這類中藥能夠改善腎臟微循環(huán)，對CRF有效。

圖1 治療組與對照組降低Scr的差異

圖2 剔除未明確隨機(jī)方法資料后治療組與對照組降低Scr的差異

圖3 治療組與對照組延長Scr倍增時間的比較

3 討論

圖4 根據(jù)納入資料Scr的SMD所作漏斗圖

近年來，中醫(yī)主要從“虛、濁、瘀、毒”等認(rèn)識本病病機(jī)，注重CRF久病后腎氣衰敗，小便不利，水濁不泄而溺毒內(nèi)蘊(yùn)。許多醫(yī)者注重扶正固本、化瘀泄?jié)帷１狙芯拷Y(jié)果提示，口服中藥復(fù)方或中成藥聯(lián)用西醫(yī)非替代治療，可進(jìn)一步提高CRF的臨床療效；延緩CRF的進(jìn)展、惡化。中醫(yī)治療CRF的RCT研究也提示，采用益氣活血的基本治法，臨床療效有較高的重復(fù)性。筆者認(rèn)為：慢性腎臟疾病從起病之初，尿有離經(jīng)之血（瘀血之癥）；病程遷延，尿血屢見；病趨虛癆、溺毒、關(guān)格后，痛有定處、肌膚甲錯等瘀血癥候愈顯?？梢?，慢性腎臟疾病，瘀血病癥出現(xiàn)早，且留而不去，貫穿始終。腎絡(luò)血瘀滯澀，腎失濡養(yǎng)，病久虛痿；可謂“舊血不去，新血不生”。許多中醫(yī)經(jīng)典著作對瘀血與水腫的密切關(guān)系也做了論述。《血證論·腫脹》：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃變成水之證”；《血證論·陰陽水火氣血論》：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”；《壽世保元》：“腎絡(luò)瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不通，而致關(guān)格”；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“血不利，則為水?！笨梢娊蜓?，二者相互影響。慢性腎臟病由于病程遷延，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，瘀血內(nèi)生。所以，CRF小便不利，水道不通，雖有其標(biāo)在肺，其本在腎，其治在脾的古訓(xùn)，更當(dāng)注重化瘀行水。有不少臨床醫(yī)家，還予大黃通腑泄?jié)嶂蜟RF。近15年的RCT研究表明，大便可保持在1～2次／天即可，予大黃其效不在瀉下。

研究納入文獻(xiàn)中，一篇被評為B級，其余為C級（1篇3分，7篇2分，其余均為1分）。提示中醫(yī)治療CRF臨床研究的質(zhì)量有待提高。而meta分析結(jié)果受到研究質(zhì)量的影響。以Scr做的倒漏斗圖顯示圖像有缺角，提示存在偏移的可能性。分析其原因，應(yīng)與陰性結(jié)果未發(fā)表有很大關(guān)系。本研究以實(shí)驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)作為評價指標(biāo)，可客觀反映病情變化。

綜上所述，初步結(jié)論如下：與西醫(yī)非透析療法治療相比較，其聯(lián)合運(yùn)用中藥益氣活血的治療，可降低CRF患者Scr增長速度、延長其Scr倍增時間；延緩CRF患者進(jìn)入透析的時間；提高患者的生存質(zhì)量。但是，由于既往中醫(yī)治療CRF臨床研究的質(zhì)量有待提高，論文存在發(fā)表偏移等問題，在應(yīng)用其指導(dǎo)臨床工作中仍應(yīng)慎重。期待將來有高質(zhì)量的多中心、大樣本的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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