鄭玉珍，梁 禹

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060)

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，其中大多數(shù)生長激素(GH)瘤、腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)瘤、促甲狀腺激素(TSH)瘤以及無功能大腺瘤首選手術(shù)治療。近年來國外文獻(xiàn)主張垂體瘤圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)患者一般情況和皮質(zhì)醇水平合理補(bǔ)充激素，但對皮質(zhì)醇嚴(yán)重低下(＜3.6μg/dL)的垂體瘤手術(shù)患者采取何種補(bǔ)充激素方案尚無定論。2009年1月～2010年1月，我們共為18例皮質(zhì)醇嚴(yán)重低下的垂體瘤患者于術(shù)中靜滴大劑量甲潑尼松，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期擬于我院行手術(shù)治療的皮質(zhì)醇嚴(yán)重低下垂體瘤患者29例，男15例，女14例;年齡24～68歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前均每日口服潑尼松5 mg，治療2周后復(fù)查垂體激素水平達(dá)正常范圍(5～23μg/dL)11例(A組)，未升至正常或更低者18例(B組)，兩組年齡、性別等一般資料具有可比性。

1.2 術(shù)中甲潑尼松應(yīng)用及麻醉處理 兩組均行垂體瘤切除術(shù)。A組麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注傳統(tǒng)劑量甲基潑尼松80 mg(氫化考的松等效劑量為400 mg)［1］，靜注咪達(dá)唑侖 2 mg，入睡后推注芬太尼 0.1～0.15 mg、丙泊酚 40 ～60 mg、阿曲庫銨 50 mg;插管后接麻醉機(jī)維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～35 mmHg，術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚1.0～2.0μg/mL，控制芬太尼效應(yīng)室靶質(zhì)量濃度(TCI)在0.1 ～0.2 ng/mL，阿曲庫銨血漿靶控 TCI在 0.5 ～0.8μg/mL，必要時復(fù)合七氟烷吸入。B組麻醉誘導(dǎo)前靜滴甲潑尼松500 mg(30 min內(nèi))，其余方法同A組。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管時(T2)、置頭架時(T3)、術(shù)中(T4)、拔管時(T5)監(jiān)測收縮壓(SBP)、HR、心率變異性(HRV)頻域分析指標(biāo)低頻功率(LF)和高頻功率(HF);記錄圍手術(shù)期異常情況如心跳驟停、血壓驟降等;記錄術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)及尿崩癥(Diabetes insipidus，DI)發(fā)生情況;術(shù)后第二天晨8時行靜脈血清皮質(zhì)醇測定，記錄需激素替代治療的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，同一指標(biāo)不同時間點組間比較及術(shù)后皮質(zhì)醇水平組間比較用配對t檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBP、HR及HRV頻域分析指標(biāo) T2、T3及麻醉復(fù)蘇各時點B組HR、SBP和LF值均顯著高于A組，HF值均顯著低于A組，見表1。

2.2 圍術(shù)期異常情況 A組有2例發(fā)生圍術(shù)期異常:①例1:男，28歲，既往體健，入院時血清皮質(zhì)醇2.9 μg/dL，術(shù)前升至 8.2 μg/dL，喉鏡挑起會厭過程中心臟停跳，緊急行心臟按壓，心跳恢復(fù)，迅速插管后機(jī)械通氣，快速補(bǔ)充甲基潑尼松250 mg后生命體征恢復(fù)平穩(wěn);置頭架過程中再次出現(xiàn)心率下降，最低為38次/min，繼續(xù)補(bǔ)充甲潑尼松250 mg后恢復(fù)平穩(wěn)，手術(shù)順利結(jié)束，清醒拔管返回病房。②例2:男，46歲，入院時血清皮質(zhì)醇為0.9μg/dL，術(shù)前升至15.6 μg/dL，插管后30 min出現(xiàn) BP、HR、SpO2下降，最低水平BP為86/34 mmHg、HR為58次/min、SpO2為89%，快速補(bǔ)充甲基潑尼松500 mg、多巴胺2 mg后恢復(fù)正常，因懷疑垂體危象，停止手術(shù)、拔管返回病房。B組未發(fā)生圍術(shù)期異常。

表1 兩組不同時間點HR、SBP、LF及HF比較(ˉx±s)

2.3 術(shù)后PONV、DI發(fā)生情況及血清皮質(zhì)醇水平、需激素替代治療的病例數(shù) 術(shù)后血清皮質(zhì)醇水平A、B 組分別為(15.20 ±2.35)、(23.68 ±3.49)μg/dL，P＜0.05;A組發(fā)生 PONV 、DI及行激素替代治療者分別為3、5、3 例，B 組分別為 0、4、2 例，組間比較無顯著差異。

3 討論

皮質(zhì)醇低下垂體瘤患者的圍術(shù)期激素治療一直是國內(nèi)外爭論的焦點，如何補(bǔ)充激素，補(bǔ)充哪種激素及選用劑量均為倍受爭議的問題。Inder等［2］提出的圍術(shù)期激素補(bǔ)充指南認(rèn)為，對于術(shù)前長期行糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)依術(shù)前皮質(zhì)醇水平不同而采用不同的激素補(bǔ)充方案。Bhansali等［3］提出以下方案:術(shù)前晨8時皮質(zhì)醇≥350 nmol/L(12.6μg/dL)者不需補(bǔ)充激素，≤100 nmol/L(3.6μg/dL)者需補(bǔ)充激素行替代治療，在100～349 nmol/L(3.6～12.6μg/dL)者應(yīng)行胰島素誘發(fā)低血糖實驗(IIH)，對IIH有反應(yīng)且皮質(zhì)醇峰值 ＜550 nmol/L(19.8 μg/dL)者需接受激素替代治療。本研究顯示，A組例1術(shù)前皮質(zhì)醇水平已經(jīng)升至正常，但麻醉誘導(dǎo)插管過程出現(xiàn)心臟停跳，經(jīng)按壓并給予300 mg甲基潑尼松后好轉(zhuǎn)，后置頭架過程中再次出現(xiàn)心率、血壓驟降，追加甲基潑尼松200 mg后平穩(wěn);例2誘導(dǎo)插管后出現(xiàn)血壓、心率及血氧飽和度下降，因懷疑垂體危象停止手術(shù)。出現(xiàn)上述情況的原因可能是患者促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，在應(yīng)激時機(jī)體無法生成更多的內(nèi)源性皮質(zhì)醇，加之外源性激素補(bǔ)充不足、兒茶酚胺類失去激素的允許作用，無法調(diào)節(jié)心血管功能。本研究還顯示，T2、T3及麻醉復(fù)蘇時B組HR、SBP均明顯高于A組。可能原因是氣管插管和頭架的強(qiáng)烈刺激能增強(qiáng)皮質(zhì)醇低下患者的應(yīng)激反應(yīng)。

HRV分析可反映應(yīng)激狀態(tài)下自主神經(jīng)功能變化，其中高頻成分反映心臟迷走神經(jīng)的活動，低頻成分反映心臟交感神經(jīng)的活動，或受交感、迷走神經(jīng)共同活動的影響［4］。T1～T5各時間點LF在A組顯著低于B組，但HF在A組顯著高于B組?？赡茉蚴窃谌狈に氐那闆r下，心臟交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)向以迷走神經(jīng)為主，表現(xiàn)為HRV降低。垂體瘤患者的術(shù)后激素替代治療亦非常重要。Marko等［5］認(rèn)為垂體瘤患者術(shù)后第一天(術(shù)中用激素者可改為術(shù)后第二天)晨測皮質(zhì)醇水平≥15μg/dL提示下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸功能正常，可不必行激素替代治療。本研究顯示，術(shù)后第二天B組血清皮質(zhì)醇水平明顯低于A組，且有2例需行激素替代治療;A組有3例需行激素替代治療。一般情況下，手術(shù)后第3天垂體功能逐漸恢復(fù)，激素分泌逐漸趨于正常，因此術(shù)后第2天晨測皮質(zhì)醇水平結(jié)合臨床癥狀即可判斷患者術(shù)后是否需激素替代治療。單次劑量激素可降低術(shù)后PONV的發(fā)生率，機(jī)制可能是抑制前列腺素合成和內(nèi)源性阿片類藥物釋放，發(fā)揮中樞止吐作用。對于抗利尿激素(ADH)儲備功能差的患者，外源性激素可抑制ADH釋放，加速DI發(fā)生。Rajaratnam等［6］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中小劑量激素治療的垂體瘤患者術(shù)后DI發(fā)生率為24%，中等劑量和常規(guī)劑量治療者發(fā)生率分別是36%和52%。本研究中A組分別有3例和5例發(fā)生PONV、DI，B組僅4例發(fā)生DI、無PONV發(fā)生，組間比較無顯著差異。提示對于皮質(zhì)醇嚴(yán)重低下的垂體瘤患者，圍術(shù)期補(bǔ)充一定劑量激素?zé)o明顯毒副作用。

綜上所述，對于皮質(zhì)醇嚴(yán)重低下垂體瘤患者術(shù)中應(yīng)用大劑量甲潑尼松可減少圍手術(shù)期異常情況發(fā)生，且安全性高。

［1］Rajaratnam S，Seshadri MS，Chandy MJ，et al.Hydrocortisone dose and postoperative diabetes insipidus in patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery:a prospective randomized controlled study［J］.Br J Neurosurg，2003，17(5):437-442.

［2］Inder WJ，Hunt PJ.Glucocorticoid replacement in pituitary surgery:guidelines for perioperative assessment and management［J］.Clin Endocrinol Metab，2002，87(6):2745-2750.

［3］Bhansali A，Dutta P，Bhat MH，et al.Rational use of glucocorticoid during pituitary surgery-a pilot study［J］.Indian JMed Res，2008，128(3):294，299.

［4］Ledowski T，Bein B，Hanss R，et al.Neuroendocrine stress response and heart rate variability:a comparison of total intravenous versus balanced anesthesia［J］.Anesth Analg，2005，101(6):1700-1705.

［5］Marko NF，Gonugunta VA，Hamrahian AH，et al.Use of morning serum cortisol level after transsphenoidal resection of pituitary adenoma to predict the need for long-term glucocorticoid supplementation［J］.JNeurosurg，2009，111(3):540-544.

［6］Rajaratnam S，Seshadri MS，Chandy MJ，et al.Hydrocortisonedose and postoperative diabetes insipidus in patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery:a prospective randomized controlled study［J］.Br JNeurosurg，2003，17(5):437-442.