方 樂(lè)，姜碧霞，黃自坤，甘華俠，李俊明

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌330006)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是糖尿病患者死亡的主要因素之一。DN有一個(gè)較長(zhǎng)的的發(fā)展過(guò)程，早期多無(wú)明顯腎損害癥狀，臨床診斷較為困難，若能在此期發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)治療，病變可得到較好的控制甚至逆轉(zhuǎn);若控制不良，病變可發(fā)展為不可逆的臨床DN［1］。因此DN的控制重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。24 h尿白蛋白排泄率(UAER)測(cè)定是國(guó)內(nèi)外普遍采用的DN早期診斷指標(biāo)［2，3］，其臨床價(jià)值目前被認(rèn)為僅次于腎活檢。但最近國(guó)內(nèi)外的研究卻提示，UAER對(duì)于預(yù)測(cè)和診斷DN并不很靈敏和特異［4～6］;而且，需收集24 h 尿，患者對(duì) UAER 測(cè)定的依從性較差。因此，有必要尋找其他更為簡(jiǎn)便、可靠的DN診斷指標(biāo)，為DN的預(yù)防和治療奠定基礎(chǔ)。2010年1月 ～2011年10月，我們對(duì)2型糖尿病(T2DM)患者尿α1酸性糖蛋白(AAG)水平與DN的關(guān)系進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇來(lái)我院治療的T2DM患者115例，男56例，女59例;年齡43～70歲。均排除其他腎臟疾病(包括腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征等)、高血壓、心臟病、慢性肝炎、惡性腫瘤以及處于應(yīng)激狀態(tài)［C反應(yīng)蛋白(CRP)≥8 mg/L)］的患者。均行UAER檢測(cè)，根據(jù)Mogensen等［7］的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，正常白蛋白尿(NAU)組42例，UAER＜20μg/min，其中男20 例、女22 例，年齡(54.1 ±7.6)歲;微量白蛋白尿(MAU)組40例，20μg/min≤UAER≤200μg/min，其中男 21例、女 19例，年齡(55.3±7.2)歲;大量白蛋白尿(MaAU)組 33例，UAER ＞200μg/min，其中男 15例、女 18例，年齡(57.5±7.4)歲。隨機(jī)挑選我院體檢中心健康志愿者40例為正常對(duì)照(NC)組，其中男20例、女20例，年齡(54.5±7.6)歲，均排除糖尿病和糖耐量受損，無(wú)心腦血病疾病、腎臟疾病、腫瘤和近期感染等疾病。選擇呼吸道感染住院患者40例作為應(yīng)激對(duì)照組，其中男23 例、女17 例，年齡(52.7 ±8.3)歲，均排除糖尿病和糖耐量受損，無(wú)心腦血管疾病、腎臟疾病和腫瘤。上述各組在性別、年齡等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 血清及尿AAG檢測(cè) 采集所有受試者空腹靜脈血標(biāo)本和24 h尿(上午7時(shí)棄去小便，收集此后至次日上午7時(shí)的所有尿液)備檢。血清AAG檢測(cè)采用BECKMAN COULTER公司IMMAGE 800特定蛋白分析儀及其配套試劑，以速率散射比濁法進(jìn)行，每次檢測(cè)標(biāo)本前均常規(guī)執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)控品檢測(cè)(以確保在控)。尿AAG采用上海豐翔生物科技有限公司的ELISA檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，每批次標(biāo)本檢測(cè)均同時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)品檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，采用單因素方差分析判斷多組間差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)判斷兩個(gè)樣本間差異;對(duì)于偏態(tài)分布的項(xiàng)目根據(jù)樣本資料大小類型、Levene檢驗(yàn)方差是否齊性，用Bonferroni方法校正P值后進(jìn)行兩兩比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿AAG水平 115例T2DM患者、應(yīng)激組和NC 組尿 AAG 分別為(125.03 ±51.96)、(76.37 ±12.59)、(74.58 ±16.17)μg/mL，T2DM 患者顯著高于后兩組(P均＜0.05)。與NC組比較，NAU組尿AAG水平無(wú)顯著變化(P＞0.05)，而 MAU組和MaAU組尿AAG水平均顯著升高(P均＜0.05);隨UAER分期進(jìn)展，NAU組、MAU組和 MaAU組尿AAG水平逐漸上升，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

2.2 血清AAG水平 115例T2DM患者、應(yīng)激組和NC組血清 AAG分別為(55.01±12.64)、(148.37 ±77.51)、(53.90 ±7.44)mg/dL，應(yīng)激組顯著高于T2DM患者和NC組(P均＜0.05)。NAU組、MAU組、MaAU組及NC組間兩兩比較血清AAG水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 五組血、尿AAG水平比較(ˉx±s)

3 討論

DN確診一般須由腎活檢證實(shí)，但腎活檢為侵入性檢查，不僅取材困難，且存在一定風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥，因此難于開(kāi)展。目前，DN的早期無(wú)創(chuàng)診斷主要依靠尿微量蛋白檢測(cè)，其中較為重要的是尿微量白蛋白(MALB)、α1微球蛋白(α1-MG)和 β2微球蛋白(β2-MG)。α1-MG和β2-MG為相對(duì)分子質(zhì)量較小的蛋白，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，其尿液中水平增高主要反映腎小管損害。由于DN主要表現(xiàn)為糖尿病性腎小球損害，目前國(guó)內(nèi)外均以UAER作為早期DN 診斷的準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。Mogensen 等［7］提出將UAER在20 ～200μg/min范圍稱為MAU期，可診斷為早期 DN;UAER＞200μg/min時(shí)稱為 MaAU期，可診斷為臨床DN。目前，這一分期標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者接受。但近年來(lái)一系列的研究結(jié)果卻使人們對(duì)此指標(biāo)的可靠性產(chǎn)生了爭(zhēng)議。首先，很多非糖尿病患者尿液中可檢出 MALB［4，5］，甚至吸煙也會(huì)導(dǎo)致尿液中出現(xiàn) MALB［6］。Tabaei等［8］最近一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7 a的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)呈MAU狀態(tài)的T2DM患者僅有6%進(jìn)展至臨床DN，38%仍維持MAU狀態(tài)，還有56%恢復(fù)至NAU狀態(tài)，從而認(rèn)為MAU作為DN的危險(xiǎn)性指標(biāo)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為43%、陰性預(yù)測(cè)值為77%。此研究成果也得到了國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果的證實(shí)［9～12］。有關(guān)MAU對(duì)腎臟病理組織學(xué)影響的研究也發(fā)現(xiàn)，僅有三分之一伴MAU的T2DM患者有典型糖尿病性腎小球病變，另有30%的T2DM患者盡管存在MAU，其腎臟結(jié)構(gòu)卻表現(xiàn)正常［13］。還有研究顯示，部分 T2DM患者在UAER出現(xiàn)異常之前就已經(jīng)存在腎小球的病理性損害。上述系列研究結(jié)果均提示，MAU對(duì)于預(yù)測(cè)和代表DN的出現(xiàn)并非很靈敏和特異。

AAG為一含糖量高達(dá)45%的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。2005年Jain等［14］通過(guò)比較蛋白質(zhì)組學(xué)研究首次發(fā)現(xiàn)尿AAG與DN存在相關(guān)性，但尿AAG定量測(cè)定的臨床價(jià)值目前國(guó)內(nèi)外均鮮見(jiàn)有報(bào)道。本研究顯示，在已確診的115例T2DM患者中，處于不同UAER分期患者的尿AAG水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與 UAER進(jìn)展有很好的一致性。提示T2DM患者尿AAG水平對(duì)早期DN診斷具有較好的價(jià)值，對(duì)于DN的嚴(yán)重程度分級(jí)也具有一定的價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，T2DM患者的尿AAG水平明顯高于NC組，但NAU組與NC組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示尿AAG測(cè)定對(duì)T2DM診斷具有一定價(jià)值，但作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)可能敏感性不足。尿液中AAG主要由血液中AAG經(jīng)腎臟濾出。為明確上述尿AAG水平變化是否由血AAG改變導(dǎo)致，本研究同時(shí)對(duì)上述T2DM患者和NC組血清AAG水平進(jìn)行了測(cè)定，結(jié)果顯示，T2DM患者血清AAG水平較NC組有所升高，但兩者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與何冰等［15］、陳愛(ài)靜等［16］報(bào)道不一致，后兩者的研究顯示糖尿病患者的血清AAG水平較健康對(duì)照者有顯著升高。造成這一差異的原因可能與兩個(gè)研究的病例選擇有關(guān)。血清AAG水平在多種應(yīng)激狀態(tài)下均有明顯上升，與健康者相比，糖尿病患者更易出現(xiàn)各種應(yīng)激情況，如更易并發(fā)感染、神經(jīng)系統(tǒng)病變、酮癥酸中毒等。何冰、陳愛(ài)靜等在研究病例選擇時(shí)并未考慮此因素，而我們?cè)谶x擇T2DM患者時(shí)通過(guò)CRP檢測(cè)排除了研究時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)的患者，因此可能造成研究的數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大差異。為進(jìn)一步明確血清AAG對(duì)尿AAG水平的影響，本研究還檢測(cè)了40例呼吸道感染患者的血、尿AAG水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激組血清AAG水平顯著高于NC組，但兩組尿AAG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，血清AAG水平對(duì)于尿AAG水平檢測(cè)無(wú)明顯影響，后者對(duì)于早期DN診斷及DN嚴(yán)重程度分級(jí)具有潛在應(yīng)用價(jià)值;但其進(jìn)一步的診斷效能，如尿AAG在其他疾病狀態(tài)下的水平變化、其升高與腎臟活檢結(jié)果的符合性等有待進(jìn)一步研究。

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