何毅華，高 聰，解龍昌，殷建瑞，楊新光，李 威

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣州醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所，廣州510260)

1969年Suzuki等報(bào)道了類似血管造影中顱底網(wǎng)狀異常血管的病例，并使用血管造影中類似煙霧的異常血管網(wǎng)形態(tài)，以日語(yǔ)“煙霧”(Moyamoya)命名為腦血管煙霧病。成人煙霧病?？蓪?dǎo)致腦缺血及出血事件的發(fā)生，原因主要與異常代償血管有關(guān)［1］。研究顯示，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈擴(kuò)張與腦出血事件關(guān)系密切［2］，而腦缺血事件主要發(fā)生在Suzuki分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)及大腦后動(dòng)脈分級(jí)2～3級(jí)患者。目前，針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影所見(jiàn)顱底煙霧樣異常血管豐富程度及脈絡(luò)膜后動(dòng)脈擴(kuò)張、后胼周動(dòng)脈擴(kuò)張與腦出血、缺血事件的關(guān)系鮮見(jiàn)報(bào)道。2004年1月～2010年12月，我們共為86例成人煙霧病患者行全腦血管造影，現(xiàn)將其起病方式與Suzuki分期、異常代償血管的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步了解成人煙霧病腦出血及缺血事件的發(fā)生機(jī)制并采取合理防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為86例(172個(gè)大腦半球)就診于廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的煙霧病患者，男41例，女45例;年齡20～76(46.08±12.99)歲。其中起病方式為腦出血58例(116個(gè)大腦半球，腦出血組)，腦缺血24例(48個(gè)大腦半球，腦缺血組)，其他4例。入組標(biāo)準(zhǔn) :①年齡＞20歲;②符合1997年日本國(guó)立衛(wèi)生署和福利社Moyamoya病研究委員會(huì)修訂的Moyamoya病診斷標(biāo)準(zhǔn);③未行顱內(nèi)外血管吻合術(shù)治療;④已行頭顱CT和(或)MR檢查;⑤已行全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①頭顱CT或MR等影像檢查結(jié)果不完善;②腦血管造影影像不理想，不能完整顯示所需要觀察血管的情況;③病史及影像學(xué)檢查提示可能存在與以下腦血管煙霧樣改變相關(guān)的疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、唐氏綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、顱外傷及放射線頭部照射等。

1.2 DSA檢查及Suzuki分級(jí)、顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期 所有患者均由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入科醫(yī)師行全腦DSA檢查，所包含影像包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈圖片，其中雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行正、側(cè)、斜位造影，頸外動(dòng)脈行側(cè)位造影(發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱外向顱內(nèi)代償者加作正位造影)，雙側(cè)椎動(dòng)脈行正、側(cè)位造影。由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入科醫(yī)師雙盲讀片，判讀腦血管狹窄、閉塞、煙霧樣改變、代償擴(kuò)張等改變。①Suzuki分級(jí)參照1969年Suzuki等制定的標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)指無(wú)血管異常;Ⅰ級(jí)指頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄;Ⅱ級(jí)指煙霧樣代償血管開(kāi)始形成;Ⅲ級(jí)指進(jìn)行性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及煙霧樣代償血管增加;Ⅳ級(jí)指頸外動(dòng)脈代償血管開(kāi)始形成;Ⅴ級(jí)指頸外動(dòng)脈代償血管逐漸加強(qiáng)及煙霧樣血管減少;Ⅵ級(jí)指頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，煙霧樣血管消失。②顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期:0期指無(wú)煙霧樣血管;1期指新生血管形成，僅可見(jiàn)分枝狀;2期指新生血管有吻合，稀疏網(wǎng)狀;3期指新生血管有吻合，密集網(wǎng)狀;4期指大片網(wǎng)狀新生血管網(wǎng)并有代償血管擴(kuò)張。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對(duì)兩組Suzuki分級(jí)、顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期及擴(kuò)張血管情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩樣本之間率的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本等級(jí)資料采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Suzuki分級(jí)與腦出血、腦缺血發(fā)生的關(guān)系 兩組Suzuki分級(jí)無(wú)顯著差異，Mann-Whitney U檢驗(yàn)Z=0.656、P=0.512;Suzuki分級(jí)Ⅱ ～ Ⅳ級(jí)者腦出血率顯著高于腦缺血率，見(jiàn)表1。

2.2 顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期與腦出血、腦缺血發(fā)生的關(guān)系 兩組顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期有顯著差異，Mann-Whitney U檢驗(yàn)Z=3.909、P=0.000;其中2 ～4 期者腦出血率顯著高于腦缺血率，見(jiàn)表2。

2.3 擴(kuò)張小動(dòng)脈與腦出血、腦缺血發(fā)生的關(guān)系 兩組擴(kuò)張小動(dòng)脈無(wú)顯著差異，Mann-Whitney U檢驗(yàn)Z=1.183，P=0.237;同種血管擴(kuò)張者腦出血率顯著高于腦缺血率，見(jiàn)表3。

表1 Suzuki分級(jí)不同者腦出血及腦缺血發(fā)生率比較(%)

表2 煙霧樣血管豐富程度不同者腦出血及腦缺血發(fā)生率比較(%)

3 討論

成人煙霧病常以腦出血及腦缺血事件發(fā)病，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)均有報(bào)道，出血及缺血事件的發(fā)生主要與腦血液動(dòng)力學(xué)改變及腦血管改變有關(guān)［3～7］。現(xiàn)有文獻(xiàn)中鮮見(jiàn)煙霧樣血管豐富程度與出血事件發(fā)生相關(guān)性的報(bào)道，亦未見(jiàn)Suzuki分級(jí)與腦出血事件發(fā)生相關(guān)性的報(bào)道。筆者認(rèn)為，腦出血事件的發(fā)生與煙霧樣血管的豐富度有關(guān)，即煙霧樣血管越豐富出血的可能性越大;腦出血事件的發(fā)生亦與Suzuki分級(jí)具有一定相關(guān)性。煙霧病患者發(fā)生腦出血的可能原因如下:①異常增生的煙霧狀血管破裂;②擴(kuò)張血管破裂;③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂［8］。本研究顯示，成人煙霧病腦出血及腦缺血事件的發(fā)生率按Suzuki分級(jí)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腦出血發(fā)生率在Suzuki分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)有增加趨勢(shì)，而腦缺血發(fā)生率在Ⅰ級(jí)及Ⅵ級(jí)有增加趨勢(shì)。可能原因?yàn)镾uzuki分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者異常增生的煙霧狀血管多處于比較豐盛時(shí)期，其腦出血發(fā)生率有高于其他各期的趨勢(shì)，其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意的原因可能與本研究樣本量小有關(guān);成人發(fā)生煙霧病后缺血事件的發(fā)生與腦血液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，特別在血供減少緩慢發(fā)展的患者中［9］。本研究表1還顯示，Suzuki分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者腦出血發(fā)生率顯著高于腦缺血發(fā)生率。進(jìn)一步表明煙霧樣血管豐富時(shí)期以發(fā)生腦出血事件為主;腦缺血事件發(fā)生增高趨勢(shì)期(第Ⅰ級(jí)及第Ⅵ級(jí))腦出血和腦缺血發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與本研究樣本量小或煙霧病后腦血液動(dòng)力學(xué)改變及腦血管代償變化有關(guān)，其真正原因有待進(jìn)一步研究。上述結(jié)果與Yamada等報(bào)道相一致，卻與Shunji等報(bào)道矛盾，可能與后者所研究的范圍僅限于兒童有關(guān)。

表3 擴(kuò)張血管不同者腦出血及腦缺血發(fā)生率比較(%)

Suzuki分級(jí)描述了煙霧病血管病變的全部過(guò)程，而煙霧樣血管的豐富程度只是涵蓋上述分級(jí)中的部分情況，因而有必要對(duì)煙霧樣血管豐富程度進(jìn)行分期以便更準(zhǔn)確反應(yīng)腦出血事件及缺血事件發(fā)生的機(jī)制。本研究表2顯示，成人煙霧病腦出血及腦缺血事件的發(fā)生在不同煙霧樣血管豐富程度分期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在3～4期腦出血發(fā)生率明顯高于腦缺血發(fā)生率。進(jìn)一步證實(shí)煙霧樣血管越豐富，發(fā)生腦出血事件的可能性越大。導(dǎo)致此統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的主要原因可能是煙霧樣血管豐富程度為2～4期的患者;而0～1期患者血管改變主要以狹窄段血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、內(nèi)膜明顯增厚，內(nèi)彈力層不規(guī)則扭曲、折疊，中層平滑肌變薄或缺失為主;其遠(yuǎn)端血管則以管腔塌陷和類似的內(nèi)彈力層及中層改變?yōu)橹?，而新生成的血管尚未起到供血作用，血液?dòng)力學(xué)改變對(duì)新生成血管的影響不大［11］。亦有研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的嚴(yán)重程度與腦梗死發(fā)生率無(wú)關(guān)［14］，故腦出血及腦缺血事件的發(fā)生差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈擴(kuò)張是腦出血事件發(fā)生的報(bào)警器［3］。本研究結(jié)果顯示，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈及后胼周動(dòng)脈擴(kuò)張者腦出血及缺血事件發(fā)生率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在同一血管擴(kuò)張情況下腦出血發(fā)生率均顯著高于腦缺血發(fā)生率。表明這些血管的擴(kuò)張主要導(dǎo)致腦出血事件的發(fā)生。推測(cè)主要原因?yàn)樗袛U(kuò)張小動(dòng)脈的病理表現(xiàn)相同，即小動(dòng)脈彈力層斷裂、中膜變?。?1］。此提示顱內(nèi)主要小動(dòng)脈擴(kuò)張均可作為成人煙霧病患者腦出血事件發(fā)生的報(bào)警器。

總之，成人煙霧病患者腦出血及缺血發(fā)生與Suzuki分級(jí)無(wú)顯著相關(guān);煙霧樣血管的豐富程度升高及顱內(nèi)主要小動(dòng)脈擴(kuò)張預(yù)示腦出血事件發(fā)生的可能性大。

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