汪 飛 廖慶紅 趙守才 儲照虎

腦梗死是嚴(yán)重危害人民健康的疾病，近年來其發(fā)病率和致殘率增長迅速，由此越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。作為多病因的腦梗死，對其病因的研究是近年來的研究熱點(diǎn)。常見的危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、血脂異常等不能完全解釋其患病率和嚴(yán)重程度的不同。胱抑素C（Cystatin C，Cyst－c）又稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，是Simonsen等通過研究發(fā)現(xiàn)的一種特異性高、較肌酐清除率更為敏感的評價(jià)腎小球?yàn)V過率的新指標(biāo)［1］。近年來研究表明，Cystc參與了心腦血管系統(tǒng)諸多病理生理過程，其作用機(jī)制涉及抗炎、抑制酶原前體的活性，其產(chǎn)生的恒定性有可能在某些心腦血管疾病中成為實(shí)驗(yàn)診斷的分子指標(biāo)［2］。在臨床上對急性缺血性腦卒中患者做出定位診斷比較容易，但在病因?qū)W診斷方面仍存在一定困難。急性腦卒中治療低分子肝素實(shí)驗(yàn)（TOAST）病因分型已被證實(shí)可信度高，在臨床上被廣泛應(yīng)用［3］。目前國內(nèi)外已經(jīng)有部分針對Cyst－c在腦血管病的發(fā)病機(jī)制中的作用研究，并有發(fā)現(xiàn)Cyst－c與動脈粥樣斑塊的消退及其穩(wěn)定性有關(guān)，與腦血管病關(guān)系密切，但在具體關(guān)系上存在分歧。本研究擬旨在探討Cyst－c與腦梗死TOAST分型之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究按照TOAST分型，共收錄120例急性腦梗死（ACI）患者，發(fā)病72 h之內(nèi)，男78例，女42例，年齡38～79歲，平均年齡（63.0±11.25）歲，為皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在2009年12月～2010年12月的住院患者。全部患者均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)，部分患者行 MRA、CTA及DSA對可能的血管病變進(jìn)行檢查，并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重心功能異常、甲狀腺功能減低、痛風(fēng)、自身免疫性疾病、腫瘤、嚴(yán)重的全身感染或發(fā)病前4周內(nèi)有外科手術(shù)和創(chuàng)傷史；（2）近期未使用免疫抑制劑如氨甲喋呤、雌激素、避孕藥、抗凝劑、炎癥抑制劑、抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平。對照組共60例，其中男32例，女28例，年齡30～78歲，平均年齡（63.37±5.84）歲，為同期本院的體檢健康者，排除標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.2 標(biāo)本收集

兩組血樣采自清晨空腹血（為發(fā)病后72 h內(nèi)采血）3 ml用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Cyst－c濃度，檢測儀器為 Hitachi7600－020型全自動生化分析儀，試劑盒及試劑由上海嶸崴達(dá)實(shí)業(yè)有限公司提供。其余臨床指標(biāo)由本院檢驗(yàn)中心提供。所有檢測符合實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 試驗(yàn)分組

TOAST病因分型：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及完整的輔助檢查將所有腦梗死病例按TOAST標(biāo)準(zhǔn)分為5個亞型：大動脈粥樣硬化型（LAA），心源性腦栓塞（CE），小動脈閉塞型（SAA），其它明確病因型（SOE），不明原因型（SUE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較行方差齊性檢驗(yàn)后采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；多樣本均數(shù)比較采用F檢驗(yàn)，兩均數(shù)間若方差齊性則采用SNK－q檢驗(yàn)，若方差不齊性則采用Games－Howell檢驗(yàn)。相關(guān)分析中計(jì)量資料呈正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)分析，等級資料、非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Spearman相關(guān)分析。各危險(xiǎn)因素與腦血管病的相關(guān)性分析用Logistic回歸分析方法，顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為a＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死組與對照組Cyst－c水平比較

腦梗死組Cyst－c水平明顯高于對照組（P＜0.01）（表1）。

表1 腦梗死組與對照組Cyst－c水平比較（±s）

表1 腦梗死組與對照組Cyst－c水平比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.01

組別 n Cyst－c水平（mmol／L）腦梗死組 120 1.23±0.30＊對照組 60 0.89±0.15＊

2.2 腦梗死TOAST分型

大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）有66例（55.0%）；心源性腦栓塞（CE）有17例（14.2%）；小動脈腦卒中／腔隙性腦梗死（SAA）有20例（16.7%）；其他原因引起的缺血性腦卒中（SOE）有12例（10.0%）；原因不明的缺血性腦卒中（SUE）有5例（4.2%）

2.3 腦梗死各亞型患者的Cyst－c水平與對照組及各亞型之間的比較

腦梗死分型中LAA型的血清Cyst－c水平增高最明顯，各分型與對照組組間Cyst－c水平總體均數(shù)有顯著性差異（F＝56.478，P＜0.01），進(jìn)一步采用Games－Howell法檢驗(yàn)，各組間Cyst－c水平的比較LAA型與SAA型、CE型及對照組的差異明顯（P＜0.01）；CE型與SAA型及對照組的差異不明顯（P＝0.994、P＝0.214）；SAA型與對照組的差異明顯（P＜0.01）。SUE型與SOE型患者例數(shù)太少，未予具體分析，見表2。

2.4 血清Cyst－c水平及各危險(xiǎn)因素與LAA發(fā)病的相關(guān)分析

將腦梗死組作為整體進(jìn)行多因素分析，以年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、Cystc、TC、TG、LDL、Cr等因素為自變量，以是否患LAA為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，與LAA發(fā)病相關(guān)的因素為Cyst－c、飲酒史、TC、年齡、糖尿病病史、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、年齡等；說明Cyst－c與LAA顯著相關(guān)（OR＝5.346，95%CI為2.225～12.846，P＝0.001）（見表3）。

表2 急性腦梗死各亞型與對照組血清Cyst－c水平比較

表3 Logistic回歸分析大動脈粥樣硬化型腦梗死的危險(xiǎn)因素

3 討 論

在國際上廣泛應(yīng)用的幾種分型方法中較常用的方法是TOAST分型法。針對發(fā)病機(jī)制和病因，國內(nèi)外也提出了多種分型方法其中也包括中國版的TOAST分型法即CISS分型［4］。有研究顯示這些方法雖然各有側(cè)重但都顯示了與TOAST分型的高度一致性［5］。無論是TOAST還是CISS分型都側(cè)重于從病因?qū)W角度對腦梗死進(jìn)行分型，是對腦卒中后穩(wěn)定期有關(guān)病因的全面評估，它已逐步成為一種公認(rèn)有效的分型標(biāo)準(zhǔn)［6］。Cyst－c是由122個氨基酸組成的低分子量非糖化蛋白質(zhì)，能在所有有核細(xì)胞中恒定、持續(xù)的轉(zhuǎn)運(yùn)及表達(dá)，生成速度穩(wěn)定，是典型的分泌型蛋白質(zhì)。新近的研究發(fā)現(xiàn)Cyst－c與心腦血管病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)［7］。Koenig等的前瞻性研究顯示Cyst－c濃度的增加與腦血管事件有很強(qiáng)的獨(dú)立相關(guān)性［8］。而Noto等研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者血清Cyst－c濃度較低［9］。上述研究的不一致性，筆者認(rèn)為可能和沒有對腦梗死進(jìn)行病因分型有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血清Cyst－c濃度明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cyst－c為最主要的內(nèi)源性組織蛋白酶抑制物，在血管壁蛋白酶與抗蛋白酶活動的平衡中起重要作用，是維持血管壁正常生理功能的重要因子。腦梗死患者血清Cyst－c水平升高可能與Cyst－c參與了血管損傷有關(guān)。同時既往也有研究表明，急性腦梗死可造成急性腦水腫、顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，引丘腦－垂體－腎上腺軸的功能變化，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂機(jī)制使腎功能異常，抗利尿激素、腎素、血管緊張素分泌亢進(jìn)，使腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降，Cyst－c排出量減少［10］。這也與陳小奇等研究結(jié)果［11］一致。本研究同時對急性腦梗死患者Cyst－c水平及血脂各項(xiàng)、血壓水平等進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果表明Cyst－c水平與以上各項(xiàng)均無相關(guān)關(guān)系，提示Cyst－c可能是急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究資料表明，急性腦梗死患者總體的血清Cyst－c水平明顯高于對照組。按照TOAST病因分型，各亞型的Cyst－c水平，與對照組及各亞型間的比較結(jié)果各不相同，進(jìn)一步分析顯示LAA型的血清Cyst－c水平增高最顯著，考慮LAA型患者大動脈狹窄或閉塞主要是血管的內(nèi)膜增生和動脈粥樣硬化斑塊破潰、局部血栓形成，使其支配缺血壞死。Cyst－c被認(rèn)為與動脈粥樣硬化和血管重建關(guān)系最為密切。大動脈的機(jī)械性能主要與動脈壁的組成成分有關(guān)，但也依賴于動脈壁成分的排列關(guān)系和相互作用，也就是細(xì)胞外基質(zhì)蛋白如膠原蛋白、彈力蛋白及平滑肌細(xì)胞間的排列關(guān)系和相互作用。細(xì)胞外基質(zhì)的局部破壞，血管平滑肌細(xì)胞遷移，基質(zhì)重組是血管重構(gòu)的重要組成部分。而現(xiàn)有研究已經(jīng)表明Cyst－c參與了心腦血管系統(tǒng)疾病諸多的病理、生理過程，它的作用機(jī)制涉及抗炎、抑制酶與激素前體的活性等。Cyst－c是重要的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在動脈壁蛋白溶解和抗蛋白溶解活性平衡中發(fā)揮重要作用，參與血管壁、細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解的動態(tài)平衡。血管壁重建過程的干擾或混亂是動脈粥樣硬化、斑塊破裂、再狹窄形成的重要的發(fā)病機(jī)制之一。Barka等用分子生物學(xué)手段研究了Cyst－c基因在心臟的表達(dá)及調(diào)節(jié)，并認(rèn)為在病理狀態(tài)下（尤其是缺血）Cyst－c被釋放出來，并且對從壞死和／或炎癥細(xì)胞釋放出來的組織蛋白酶的活性起到調(diào)節(jié)作用［12］。Cyst－c及其片段還可能影響了粒細(xì)胞的吞噬與趨化功能，參與炎癥過程，而炎癥是動脈粥樣硬化發(fā)生和進(jìn)展的重要因素。血清Cyst－c水平可用來反應(yīng)炎癥活動程度，與C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)。有研究顯示血清Cyst－c濃度在預(yù)測冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性方面與C反應(yīng)蛋白或白介素相比是一個更好的標(biāo)志物［13］。Logistic回歸分析結(jié)果顯示血清Cyst－c水平可能為LAA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而同作為反映腎功能指標(biāo)的肌酐、尿素氮對LAA患病則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示Cyst－c與肌酐不同，獨(dú)立于腎功能，與LAA獨(dú)立相關(guān)。這也與 HOKE等的研究結(jié)果［26］一致。因此，本研究可以認(rèn)為血清Cyst－c水平與LAA型腦梗死密切相關(guān)，是反應(yīng)大動脈粥樣硬化程度的一個較好指標(biāo)，檢測Cyst－c水平的動態(tài)變化可以預(yù)測腦梗死的發(fā)病、發(fā)展、預(yù)后。

以往認(rèn)為SAA主要是高血壓病所導(dǎo)致的穿通小動脈的閉塞，以小血管的透明脂質(zhì)變性及纖維蛋白樣壞死為主要病理變化，本研究結(jié)果顯示SAA型血清Cyst－c水平也明顯高于對照組，考慮與顱內(nèi)小血管病變及炎癥反應(yīng)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)CE型組血清Cyst－c水平雖然也高于對照組，但其差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.214），與SAA組比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.994）。考慮與該類型的特殊發(fā)病機(jī)制有關(guān)，與LAA及SAA相比，CE的血管栓塞的原發(fā)病灶并不在受累血管本身，而是起源于心血管系統(tǒng)近端，最常見于心臟瓣膜、心房或心室內(nèi)的血凝塊和腫瘤，就是靜脈系統(tǒng)的血凝塊也需常在存在心臟病變的前提下才能入腦，即所謂的反常栓塞［14］。由于本研究所收集的CE型病例數(shù)不多，是否能從另一角度證實(shí)Cyst－c主要與動脈粥樣硬化有關(guān)尚需進(jìn)一步研究。

本研究不足之處在于樣本量不夠大，僅對研究對象入院時的靜態(tài)分析，未對Cyst－c在急性腦梗死各亞型不同時期內(nèi)的水平變化進(jìn)行動態(tài)觀察，也未完成對其長期的隨訪，研究結(jié)果還需要大規(guī)模前瞻性的流行病學(xué)研究加以證實(shí)。在今后的研究中應(yīng)該擴(kuò)大樣本數(shù)量，使SUE、SOE型也能進(jìn)入具體分析，且應(yīng)在急性腦梗死各亞型的不同時期進(jìn)行Cyst－c水平分析，進(jìn)一步觀察Cyst－c在各亞型不同時期內(nèi)的變化趨勢有無改變。

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14 王擁軍主譯.Caplan腦卒中—臨床實(shí)踐.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.18－19.