孫慧英 李 濤

腦卒中是一組由于腦血管病變導致腦局部血液循環(huán)障礙，從而引起急性腦功能缺損的疾病，癥狀持續(xù)時間應至少大于24 h，臨床又將腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。近年來的流行病學資料表明，腦卒中在全球人口死因排行榜上名列第二，而85%腦卒中發(fā)生在中低等收入的發(fā)展中國家，2002年世界衛(wèi)生組織估計，全世界約有1500萬腦卒中患者，其中1／3死亡，我國現(xiàn)有腦卒中患者600～700萬人，每年至少有200萬新發(fā)患者，每年死于腦卒中者高達160萬人［1］，不僅如此，近20年來我國人群腦卒中發(fā)病率、患病率總體呈上升趨勢，且有年輕化趨勢；腦卒中還是造成成年人獲得性殘疾的首要原因，約75%腦卒中患者遺留不同程度殘疾，其中40%為重度殘疾，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔。腦卒中的治療效果相當有限，且由于發(fā)病急、病情進展快，很多患者并未能得到及時的治療，因此，預防腦卒中的發(fā)生受到極大關(guān)注。腦卒中預防主要是針對腦卒中的危險因素進行干預，降低腦卒中的發(fā)病率，因此研究腦卒中的危險因素對于腦卒中具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～2011年1月武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科住院的腦卒中患者共2128例，平均年齡（61.54±14.33）歲，男女比例1.67∶1；其中腦梗死1437例，平均年齡（63.80±13.68）歲，男女比例1.66∶1；腦出血691例，平均年齡（58.86±14.53）歲，男女比例1.68∶1。

1.2 納入標準 依據(jù)1995年全國第四屆腦血管病會議腦血管疾病診斷標準：發(fā)病30 d以內(nèi)的腦卒中患者，癥狀和體征符合腦血管疾病的特點，持續(xù)時間超過24 h，并經(jīng)頭顱 MRI／CT證實，且影像學表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相符。

1.3 排除標準 （1）外傷所致顱內(nèi)出血；（2）動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病所致腦出血。

1.4 高血壓病診斷標準 既往有高血壓病史，或入院后兩次不同時間測量的血壓平均值高于140／90 mm Hg。

1.5 高血脂診斷標準 血清總膽固醇濃度＞5.18 mmol／L，或血清甘油三酯濃度＞1.7 mmol／L。

1.6 糖尿病的診斷標準 （1）糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol／L；或（2）空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol／L；或（3）OGTT 試驗中，2 h血糖值≥11.1 mmol／L。

1.7 心臟病診斷標準 既往或入院后確診有房顫、瓣膜性心臟病、冠心病、心衰。

1.8 吸煙指平均每天吸煙≥1支，并持續(xù)3個月以上。

1.9 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用多元logistic回歸分析計算優(yōu)勢比 （OR），并計算95%可信區(qū)間 （CI），以某種危險因素存在時，腦出血的發(fā)生率為基準，計算發(fā)生腦梗死的OR值，均以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表1 腦梗死與腦出血患者年齡及性別分布情況（例，%）

圖1 腦梗死組與腦出血組危險因素分布

表2 腦梗死組與腦出血組患者血脂均值（±s，mmol／L）比較

表2 腦梗死組與腦出血組患者血脂均值（±s，mmol／L）比較

注：與腦梗死組比較＊P＜0.01，△P＜0.05

血脂 腦梗死組 腦出血組TC 4.78±1.14 4.61±1.10＊TG 1.78±1.28 1.63±1.41△HDL－C 1.11±0.31 1.22±0.40＊LDL－C 2.94±0.84 2.76±0.82＊

表3 不同危險因素對腦梗死和腦出血影響的logistic回歸模型

表3采用多元logistic回歸分析各種危險因素對不同腦卒中的影響，最終進入模型的變量有年齡＞60歲、高血壓病、糖尿病、心臟病、吸煙、高TG、低HDL－C（表1，2，圖1）。相對于腦出血，與腦梗死顯著相關(guān)的因素依次有心臟病、糖尿病、年齡＞60歲、低HDL－C、吸煙、高TG、相對腦梗死，與腦出血顯著相關(guān)的因素是高血壓病。

3 討 論

本研究共納入腦卒中患者2128例，平均年齡（61.54±14.33）歲，其中腦梗死1437例，平均年齡（63.80±13.68）歲，腦出血691例，平均年齡（58.86±14.53）歲，且絕大部分腦卒中患者為年齡大于45歲的中老年，腦梗死與腦出血組男、女比例均在1.67∶1左右。本研究共登記分析了高血壓病、高脂血癥、吸煙、糖尿病、心臟病這五項可干預危險因素，發(fā)現(xiàn)無論腦梗死還是腦出血組，高血壓病的發(fā)病率均居首位，分別為75.0%、71.7%，遠高于另外四種危險因素，高脂血癥的發(fā)生率也高達50%以上，在腦梗死和腦出血組分別為52.1%、51.9%，腦梗死組吸煙事件的發(fā)生率為36.7%，顯著高于腦出血組（29.9%），糖尿病和心臟病患者的比例在兩組中均為20%以下，尤其是腦出血組分別為6.9%、2.7%。

在對資料進一步分析之后，作者還發(fā)現(xiàn)部分危險因素對腦梗死和腦出血具有不同的影響強度，心臟病、糖尿病、年齡＞60歲、低HDL－C、吸煙、高TG對腦梗死的影響更大，而高血壓對腦出血的影響更大。我們知道高齡是腦卒中最顯著的危險因素之一，本研究中高于45歲的中老年患者在腦梗死組的比例為92.2%，高于腦出血組的82.7%，腦梗死組患者年齡主要集中在＞65歲組，而腦出血患者年齡主要集中在45～65歲組，且經(jīng)多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)60歲后發(fā)生腦梗死的危險是腦出血的2.02倍，以上均提示年齡增大是缺血性腦卒中更重要的危險因素。

有研究報道收縮壓及平均血壓主要與缺血性腦卒中相關(guān)，而舒張壓主要與出血性腦卒中相關(guān)［2］，且基線收縮壓每增高10 mm Hg，缺血性腦卒中發(fā)病危險增加47%，舒張壓每增高5 mm Hg，缺血性腦卒中的發(fā)病危險增加44%［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病在腦梗死與腦出血中均為最重要的危險因素，高血壓病患者的比例高達70%以上，與腦梗死相比較，高血壓病對腦出血的影響更大，高血壓病患者發(fā)生出血性腦卒中的危險是缺血性腦卒中的1.5倍，這與李立新等的研究相一致［4］。高血壓病引起腦卒中的機制是血壓升高，引起動脈管壁壓力負荷和博動負荷增加，最后形成兩種不同但又彼此相互聯(lián)系的改變，即動脈粥樣硬化和動脈血管壁纖維性硬化，進而形成血管閉塞、破裂或先形成微小血管瘤再破裂。

經(jīng)多元logistic回歸分析，吸煙對腦梗死和腦出血的危險比為1.34，這說明吸煙對腦梗死的危害比腦出血更高，一個針對西方人群的32項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)吸煙可使腦卒中的相對危險增加50%，單純?nèi)毖宰渲械南鄬ξｋU增加90%，但吸煙與腦出血的相對危險度為0.7［5］。同樣，一項亞太地區(qū)來自40個人群，共計約50萬人參與的研究也顯示，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的危險比率為1.38，出血性卒中的危險比率為1.19，比不吸煙者發(fā)生總卒中的危險增加32%，東西方的研究都顯示吸煙是腦卒中的一項獨立危險因素，且對腦梗死的危險高于腦出血。長期吸煙一方面使血管內(nèi)皮細胞前列環(huán)素（PG孔）的產(chǎn)生減少，血管收縮，血小板聚集；另一方面吸煙還可增加血漿纖維蛋白原和其它凝血因子，促進血凝，并通過多種機制增加血液的粘滯性，最終促進動脈粥樣硬化和血栓形成，這是吸煙促進腦梗死的主要機制；吸煙與腦出血的關(guān)系，可能與尼古丁引起的急性血壓升高、一氧化碳直接損害動脈壁有關(guān)。

Gold－stein等的研究表明糖尿病是卒中一個獨立危險因素，可使總卒中的危險增加1.8～6倍，但是糖尿病只是特異性的對缺血性腦卒中具有危害，卻不是腦出血的危險因素［6］，本研究同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病對腦梗死的危害是腦出血的3倍，糖尿病患者對不同類型卒中的影響大不相同可能與糖尿病患者的血液粘稠度增高、Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑及纖維蛋白原增高、組織型纖溶酶激活物降低等有關(guān)。

本次入組的心臟病包括房顫、瓣膜性心臟病、冠心病、心衰，其中腦梗死組有186例，占12.9%，腦出血組僅19例，占2.7%，兩組間存在明顯差異（P＜0.001），經(jīng)多元logistic分析，心臟病患者腦梗死的風險是腦出血的5.16倍，在諸多心臟疾患中，房顫為腦卒中最顯著的危險因素，其機制為發(fā)生房顫后，左心房的附壁結(jié)構(gòu)收縮性降低，血流緩慢淤滯，易形成附壁血栓，栓子脫落后隨血流方向流入腦動脈，堵塞遠端血管，造成腦栓塞，這也能解釋為什么房顫導致腦梗死的風險遠高于腦出血。

雖然在本研究中高脂血癥在腦卒中的發(fā)生率高達50%以上，但是目前的臨床研究關(guān)于高膽固醇或高甘油三酯與腦卒中的關(guān)系尚無統(tǒng)一定論。Hiroyasu Iso等人對350 977例參與者進行了平均時長6年的追蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)TC與腦卒中呈U型相關(guān)，出血性卒中位于U型左半支，缺血性卒中位于U型右半支，其結(jié)果表明血TC對腦梗死和腦出血有著截然相反的影響，但這項研究納入的對象為年齡在35至57歲的男性，而并非所有年齡層和性別的患者［7］，且另一個45項隊列研究共45萬例患者的前瞻性研究在修正了年齡、性別的影響后并未能得出TC與卒中存在相關(guān)性［8］，但是這個隊列研究未對腦梗死和腦出血進行分組研究，有可能因為TC與腦梗死呈正相關(guān)，而與腦出血呈負相關(guān)，二者相互抵消，所以最后未能得出TC與總卒中的相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死組患者的TC平均值高于腦出血組，其結(jié)果是支持Hiroyasu Iso的研究結(jié)果，作者期待將來能有大規(guī)模的研究彌補上述兩項研究的不足之處；本次研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血清TG均值高于腦出血組，且高TG患者患腦梗死的風險是腦出血的1.29倍，提示TG對腦梗死有更強的影響，但是當下的研究尚無定論。HDL－C、LDL－C在兩組患者中同樣存在差異，腦梗死組具有更高的LDL－C值，腦出血組HDL－C值更高，目前已經(jīng)明確證實LDL－C與頸動脈粥樣硬化正相關(guān)，是腦卒中的危險因素，腦出血、腦梗死患者LDL－C水平都顯著高于正常對照組，國內(nèi)亦有報道，腦梗死組LDL－C水平顯著高于腦出血組［9］。且經(jīng)多元 Logistic分析 HDL－C＜1.04 mmol／L的OR值為1.61，在一篇納入18個有關(guān)HDL－C與卒中的研究的系統(tǒng)性回顧分析中發(fā)現(xiàn)，血HDL－C濃度與卒中呈顯著負性相關(guān)，其中有三個研究表明HDL－C與缺血性卒中呈負相關(guān)，四個研究發(fā)現(xiàn) HDL－C與腦出血無明顯相關(guān)［10］，可見HDL－C對腦梗死的影響顯著高于腦出血，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，不同危險因素對缺血性腦卒中和出血性腦卒中的影響不同，與腦梗死顯著相關(guān)的因素依次有心臟病、糖尿病、年齡＞60歲、低HDL－C、吸煙、高TG；與腦出血顯著相關(guān)的是高血壓病。

1 吳 江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.153.

2 Inoue R，Ohkubo T，Kikuya M，et al.Stroke risk of blood pressure in Dices determined by home blood pressure measurement：the Ohasama study.Stroke，2009，40（8）：2859－2861.

3 嚴毓勤，徐濟民.高血壓病的流行現(xiàn)狀及治療進展.上海預防醫(yī)學雜志，2003，5（15）：208－209.

4 李立新，李琳琳.缺血性和出血性腦卒中危險因素分析.Journal of Zhengzhou University（Medical Sciences），2010，2（45）：313－315.

5 Shinton R，Beevers G.Meta－analysis of relation between cigarette smoking and stroke.BJM，1989，298（6676）：789－794.

6 Goldstein LB，Adams R，Becker K，et al.Primary prevention of ischemic stroke：Astatement forhealth care professionals from the Stroke Council of the American Heart Association.Circulation，2001，103（1）：163－182.

7 Iso H，Jacobs DR，Wentworth D，et al.Serum cholesterol levelsand six－year mortality from stroke in 350，977 men screened for themultiple risk factor intervention trial.N Engl JMed，1989，320（14）：904－910.

8 Prospective studies collaboration.Cholesterol，diastolic blood pressure and stroke：13，000 strokes in 450，000 people in 45 prospective cohorts.Prospective studies collaboration.Lancet，1995，346（8991）：1647－1653.

9 周 娟，張 暋，李小娟.腦血管病患者血脂與脂蛋白譜的測定.中華神 經(jīng)醫(yī)學雜志，2003，2（1）：37－39.

10 Amarenco P，Labreuche J，Touboul PJ.High－density lipoproteincholesterol and risk of stroke and carotid atherosclerosis：A systematic review.Atherosclerosis，2008.19（6）：489－496.