龐曉東，楊 洪，李端明，高春華，彭寶淦

慢性腰痛是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題［1］。所有病因當(dāng)中，椎間盤(pán)已被認(rèn)為是引起腰痛的一個(gè)重要原因。據(jù)估計(jì)，椎間盤(pán)源性腰痛占所有腰痛的28～43%［2-3］。終板源性腰痛是椎間盤(pán)源性腰痛的一種類(lèi)型。目前的治療方法包括服用非甾體抗炎藥物、脊柱融合手術(shù)以及最近發(fā)展起來(lái)的腰椎非融合技術(shù)。不幸的是，目前所有的治療方法僅限于治療脊柱退變過(guò)程中的癥狀，而不是針對(duì)椎間盤(pán)本身的病理改變。鑒于這一狀況和目前治療方法的局限，發(fā)明新的替代治療方法具有非常重要的意義。

任何原因刺激椎間盤(pán)的感覺(jué)神經(jīng)末梢均可引起椎間盤(pán)源性腰痛。疼痛被認(rèn)為是由機(jī)械因素和化學(xué)因素刺激纖維環(huán)及終板的傷害性感受器引起的。最近文獻(xiàn)［4-6］顯示椎間盤(pán)終板也有神經(jīng)纖維分布。終板內(nèi)內(nèi)有豐富的P 物質(zhì)(substance P，SP)陽(yáng)性神經(jīng)纖維(SP 神經(jīng)纖維已被認(rèn)為是傷害性纖維)，終板炎癥可能刺激疼痛感受器而產(chǎn)生疼痛。Sheng 等［7］將普魯卡因和亞甲藍(lán)混合液注入骨盆的骨折處，發(fā)現(xiàn)骨折所引起的疼痛可明顯減輕，單次注射的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)約3 周，4～6 周之后所有骨折愈合。有研究表明，電子顯微鏡下觀(guān)察到皮內(nèi)亞甲藍(lán)注射能夠毀滅皮膚神經(jīng)末梢［8-9］。據(jù)此，本研究中使用亞甲藍(lán)椎間盤(pán)內(nèi)注射來(lái)治療椎間盤(pán)終板源性腰痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009 年12 月1 日～2012 年4 月1 日，本院收治了5 例初步診斷為椎間盤(pán)終板源性腰痛的慢性腰痛患者，均沒(méi)有放射痛，MRI 顯示腰椎椎間盤(pán)退變，終板異常信號(hào)改變?；颊吣? 例，女3 例。年齡25～48 歲。從病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料排除腰椎椎間盤(pán)突出癥、脊柱不穩(wěn)、腰椎椎管狹窄、峽部裂、腰椎滑脫、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎癥性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、感染。如果患者有心理問(wèn)題，如存在抑郁癥或服用抗抑郁藥或抗焦慮藥治療的被排除在外。所有患者均經(jīng)非手術(shù)治療＞6 個(gè)月癥狀無(wú)改善，包括物理治療、非甾體類(lèi)消炎藥或阿片類(lèi)藥物。此外，這些患者均沒(méi)有腰椎手術(shù)史，側(cè)位X 線(xiàn)片顯示椎間隙高度正?；蚵杂邢陆怠Ｋ羞@些患者均有行腰椎融合術(shù)的指征。在這5 例慢性腰痛患者中，經(jīng)證實(shí)疼痛來(lái)源于椎間盤(pán)終板。在椎間盤(pán)造影術(shù)后即刻注射亞甲藍(lán)。

1.2 腰椎椎間盤(pán)造影術(shù)和椎間盤(pán)內(nèi)亞甲藍(lán)注射

所有腰椎椎間盤(pán)造影均在透視下進(jìn)行，采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路和雙穿刺針技術(shù)［10-11］。初步計(jì)劃對(duì)全部患者的L3/L4/L5/S1椎間盤(pán)進(jìn)行椎間盤(pán)造影。每例患者至少進(jìn)行2 個(gè)椎間盤(pán)造影。穿刺部位選在疼痛區(qū)域?qū)?cè)，一旦針頭準(zhǔn)確插入椎間盤(pán)的中心，在低壓下將非離子型造影劑Isovist(先靈公司，德國(guó))緩慢注射入椎間盤(pán)。腰椎椎間盤(pán)造影陽(yáng)性定義為:患者感覺(jué)到準(zhǔn)確復(fù)制平時(shí)的腰痛，同時(shí)造影劑流入或流出后外側(cè)纖維環(huán)或終板;此外，至少有一個(gè)相鄰的對(duì)照椎間盤(pán)造影結(jié)果為陰性。將1 mL 1% 亞甲藍(lán)(10 mg)注射入造影陽(yáng)性的椎間盤(pán)，治療完成后，患者平臥24 h，3 周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 隨訪(fǎng)和結(jié)果測(cè)量

隨訪(fǎng)時(shí)間4～36 個(gè)月，平均15.6 個(gè)月。主要指標(biāo)包括:根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)［12］評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛減輕程度以及根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［13］評(píng)估功能改善程度。次要指標(biāo)包括患者滿(mǎn)意度、藥物使用情況以及并發(fā)癥?；颊叩臐M(mǎn)意度分級(jí)如下:①完全滿(mǎn)意(完全無(wú)痛，活動(dòng)無(wú)受限);②滿(mǎn)意(輕微疼痛，無(wú)需藥物治療，活動(dòng)輕度受限);③不滿(mǎn)意(中度至重度疼痛，需要藥物治療，活動(dòng)中度至重度受限)。藥物使用(非甾體抗炎藥物或阿片類(lèi)藥物)分級(jí)如下:①不使用藥物;②偶爾使用;③經(jīng)常使用。

2 結(jié) 果

本研究中椎間盤(pán)終板源性腰痛患者共5 人，具體情況見(jiàn)表1。有1 例患者(病例5)因出現(xiàn)椎間盤(pán)突出，出現(xiàn)根性癥狀，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。5 例患者術(shù)前VAS 評(píng)分平均為5.8 分，ODI 為56%，術(shù)后平均VAS 評(píng)分為2分，ODI 為21.6%。疼痛改善率66%，功能改善率為61.4%。4 例完成隨訪(fǎng)者，術(shù)前VAS 評(píng)分平均為5.75 分，ODI 為56%。隨訪(fǎng)時(shí)VAS 評(píng)分平均為2.75分，ODI 為30%。疼痛改善率為52%。功能改善率為46.4%。患者術(shù)后滿(mǎn)意率為80%。

所有5 例行椎間盤(pán)內(nèi)亞甲藍(lán)的注射治療的患者中沒(méi)有神經(jīng)根損傷或腰痛加重發(fā)生。隨訪(fǎng)中，患者均沒(méi)有椎間隙感染及神經(jīng)根穿刺損傷發(fā)生。

3 討 論

椎間盤(pán)終板源性腰痛是椎間盤(pán)源性腰痛得一種類(lèi)型，其發(fā)病率少于傳統(tǒng)意義的椎間盤(pán)源性腰痛，常規(guī)治療方法包括非手術(shù)治療或手術(shù)融合［14-15］。近幾十年來(lái)，慢性腰痛患者行腰椎融合手術(shù)的數(shù)量與日俱增［16］。然而，其結(jié)果在不同的研究有很大不同，而且腰椎融合手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不可忽視［17］。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪(fǎng)評(píng)分Tab.1 Scores of patients at pre-，post-operation and follow-up

本研究術(shù)后平均隨訪(fǎng)15.6 個(gè)月，椎間盤(pán)內(nèi)注射亞甲藍(lán)的患者平均VAS 評(píng)分減少了52.5 分，平均ODI 評(píng)分減少35.58，滿(mǎn)意率達(dá)到80%。統(tǒng)計(jì)學(xué)上，椎間盤(pán)內(nèi)注射亞甲藍(lán)組的所有主要指標(biāo)術(shù)后優(yōu)于術(shù)前，其效果低于椎間盤(pán)源性腰痛患者，但仍有一定療效［18］。

在本研究中，治療的適應(yīng)證是椎間盤(pán)終板來(lái)源的疼痛，而不是單純的終板形態(tài)異常。許多終板形態(tài)異常，如大部分許莫氏結(jié)節(jié)并不產(chǎn)生疼痛，或者因?yàn)槠洳±砀淖儧](méi)有影響到終板有神經(jīng)分布的部位，或者是因?yàn)樯窠?jīng)纖維還沒(méi)有長(zhǎng)到受影響的部分，而且，影像學(xué)檢查并不能足以診斷椎間盤(pán)終板源性腰痛。腰椎椎間盤(pán)造影誘發(fā)疼痛是唯一能夠確定疼痛椎間盤(pán)終板的方法，因此本研究選用腰椎椎間盤(pán)造影來(lái)選擇患者。造影劑刺激終板上的神經(jīng)纖維可以解釋腰椎椎間盤(pán)造影所誘發(fā)的疼痛。

一些學(xué)者曾質(zhì)疑椎間盤(pán)造影作為診斷椎間盤(pán)源性腰痛的有效性，他們認(rèn)為無(wú)癥狀的患者以及有其他疼痛來(lái)源的患者也可呈陽(yáng)性表現(xiàn)。有研究表明，假陽(yáng)性率可以通過(guò)相鄰節(jié)段的對(duì)比以及保持注射造影劑低壓力注射而降至最低［19］。如果對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和壓力進(jìn)行觀(guān)察，腰椎椎間盤(pán)造影的假陽(yáng)性率低于10%［20］。因此，本研究中誤選擇病例的風(fēng)險(xiǎn)是很低的。

自從亞甲藍(lán)首次在1876 年合成以來(lái)，已用于許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［21］。除其他作用外，它還是一種神經(jīng)毀損劑，已成功用于治療皮膚瘙癢癥和急性骨折［22］，這種神經(jīng)毀損作用是治療椎間盤(pán)終板源性腰痛的理論理?yè)?jù)。注射亞甲藍(lán)使病灶失神經(jīng)支配但并沒(méi)有對(duì)椎間盤(pán)造成破壞作用。本研究中，縱向裂隙的去神經(jīng)化可能是緩解疼痛的機(jī)理，當(dāng)注入髓核后，亞甲藍(lán)向外周擴(kuò)散進(jìn)入裂隙并毀損伴隨的神經(jīng)纖維?；颊咄ǔＴ?4 h 內(nèi)疼痛緩解，與椎間盤(pán)逐漸去神經(jīng)化的變化過(guò)程相一致。這去神經(jīng)作用看來(lái)是持久的，因?yàn)槠渥饔每沙掷m(xù)2 年。

椎間盤(pán)內(nèi)亞甲藍(lán)注射是治療椎間盤(pán)終板源性腰痛的一種新方法，它的治療作用目前看來(lái)很顯著。但本組樣本很小，希望其他學(xué)者對(duì)這一方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定本研究結(jié)果是否具有可重復(fù)性進(jìn)而確信這一治療方法。

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