吳 葉，曹 崢，商衛(wèi)林，卜國(guó)云，任東風(fēng)，張宇鵬，吳聞文，侯樹(shù)勛

對(duì)于老年腰椎退變引起的腰腿痛，由于部分患者對(duì)生活質(zhì)量要求高，單純非手術(shù)治療的效果已經(jīng)不能滿足患者的需要。對(duì)于這些人群，如何選擇合適的治療方法成為研究的新課題。筆者為此對(duì)部分不同年齡的老年退行性腰腿痛患者分別采用單純腰椎后路開(kāi)窗減壓和開(kāi)窗減壓椎間植骨結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)固定2 種手術(shù)方法，分析手術(shù)的安全性及治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年12月，收治并獲得隨訪的老年退行性腰椎疾病腰腿痛患者70例。所有患者均有嚴(yán)重間歇性跛行，行走距離＜100 m 即感覺(jué)下肢無(wú)力或酸脹。X 線片示嚴(yán)重腰椎退變，骨質(zhì)疏松。MRI 示嚴(yán)重腰椎椎管狹窄，硬膜囊明顯受壓。部分患者除腰腿痛外并發(fā)一些普通疾病，包括心臟疾病、高血壓、糖尿病、帕金森病、肺氣腫等。按照手術(shù)方式將患者分為2組。A組單純開(kāi)窗減壓手術(shù)，B組采用開(kāi)窗減壓椎間植骨結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。所有手術(shù)患者經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者通過(guò)直接或問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行隨訪，收集相關(guān)應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分［1］評(píng)估疼痛程度。

日常生活評(píng)估按照Barthel 指數(shù)［2］比較:包括進(jìn)食、洗澡、打扮、穿衣、拿碗的穩(wěn)定程度、小便、廁所使用、身體移動(dòng)、行走、上樓梯等，總的Barthel 評(píng)分范圍為0～100 分，0 分就是所有活動(dòng)均依賴別人，100就是完全獨(dú)立。

健康狀態(tài)分類:按照美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)［3］對(duì)住院患者的健康狀態(tài)進(jìn)行分級(jí):1 級(jí)，正常健康;2 級(jí)，輕微系統(tǒng)疾病;3 級(jí)，嚴(yán)重的非重要器官系統(tǒng)疾病;4級(jí)，嚴(yán)重的重要器官系統(tǒng)疾病;5 級(jí)，垂死患者。

患者在住院期間對(duì)手術(shù)結(jié)果的滿意程度:非常滿意、較滿意、較不滿意、很不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組28例手術(shù)節(jié)段3.26±0.42，B組42例手術(shù)節(jié)段2.44±0.63?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表1，患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)見(jiàn)表2?；颊呤中g(shù)前后日常生活能力的改善和疼痛的緩解見(jiàn)表3?；颊邔?duì)治療的滿意程度見(jiàn)表4。

表1 患者一般情況Tab.1 Clinical characteristics of patients

表2 2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后臥床時(shí)間Tab.2 Operation time，blood loss，drainage and time of lying in bed of 2 groups

表3 患者手術(shù)后日常生活能力的改善和疼痛改變Tab.3 Changes in performance of daily activities and pain perception during follow-up

表4 患者對(duì)手術(shù)治療的滿意程度Tab.4 Rate of satisfaction at follow-up

所有患者術(shù)后感覺(jué)雙側(cè)下肢顯著輕松，感覺(jué)明顯改善。所有患者術(shù)后2～3 d 帶支具下床活動(dòng)，術(shù)后1～2周安全出院。隨訪24～38 個(gè)月，平均28.8個(gè)月，腰腿痛癥狀均顯著改善。

3 討 論

腰腿痛是老年患者的常見(jiàn)病和多發(fā)病，腰椎退行性改變是其常見(jiàn)的發(fā)病原因。以前對(duì)于老年腰腿痛患者，主要采用非手術(shù)治療，近年來(lái)接受手術(shù)治療的老年患者越來(lái)越多［4-6］。

一般說(shuō)來(lái)，對(duì)于身體好、較為年輕的腰腿痛患者，通常采用腰椎后路減壓、椎間盤切除及椎間植骨融合內(nèi)固定治療，這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以充分減壓，盡管有時(shí)需要大量破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，例如棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突等，對(duì)于突出嚴(yán)重的椎間盤和骨化的后縱韌帶也可以充分切除，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成一定的影響，但堅(jiān)固的內(nèi)固定及充分的椎間植骨融合可以保證脊柱的即刻穩(wěn)定性［7-9］。

70歲以上的老年患者除腰腿痛外，常常伴有多種其他系統(tǒng)疾病，特別是一些較為肥胖的患者，心腦血管疾病、高血壓和糖尿病相當(dāng)多。行非手術(shù)治療雖然安全，但癥狀改善有限，且反復(fù)發(fā)作，患者對(duì)治療結(jié)果不滿意的越來(lái)越多。在完善圍手術(shù)期處理后，手術(shù)治療是一個(gè)可行的選擇。A組28例均為腰椎椎管狹窄患者伴不同程度側(cè)隱窩狹窄，無(wú)腰椎不穩(wěn)引起的腰痛，行單純腰椎后路開(kāi)窗減壓手術(shù)后均感覺(jué)雙側(cè)下肢輕松，腰腿痛癥狀明顯改善。B組患者中有26例存在不同程度的腰椎滑脫，另外16例雖然沒(méi)有腰椎不穩(wěn)的表現(xiàn)，但年齡＜70歲，相對(duì)較為年輕，采用椎板開(kāi)窗減壓、椎間植骨、椎弓根螺釘系統(tǒng)固定。手術(shù)后患者腰痛癥狀顯著改善，間歇性跛行明顯好轉(zhuǎn)。本研究中2組患者治療后VAS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)明顯改善。但是2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

對(duì)于老年腰椎手術(shù)患者，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量非常重要，因?yàn)槔夏昊颊叽鷥敿霸煅δ茌^差，過(guò)多的失血直接影響到患者生命安全及術(shù)后恢復(fù)。盡管本研究中2組患者手術(shù)出血不是很多，但加上術(shù)后引流量仍然有300 mL左右，因此術(shù)者給每位患者輸紅細(xì)胞≥300 mL，血漿≥200 mL，這樣可以有效的防止患者因失血引起的心功能異常。由此可見(jiàn)，準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，充分補(bǔ)充血細(xì)胞及血漿，是保證老年患者腰椎手術(shù)后心功能及生命安全的重要方法。

為了最大限度地減少老年腰椎退變性疾病導(dǎo)致腰腿痛的患者手術(shù)危險(xiǎn)性的發(fā)生，收治過(guò)程應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。首先，在患者入院后進(jìn)行充分的檢查，包括仔細(xì)詢問(wèn)病史、查體、全身各重要臟器的檢查等，尤其是患者可能存在多種疾病，這些疾病對(duì)手術(shù)可能產(chǎn)生多大的影響以及患者是否可以耐受手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該客觀評(píng)估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大的患者盡可能采用非手術(shù)治療，沒(méi)有手術(shù)禁忌證的患者考慮不同方式的手術(shù)治療。其次，手術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確、快速地有限減壓，充分止血，防止過(guò)多出血，充分補(bǔ)充血容量，防止發(fā)生心功能意外。再者，盡量減少大劑量使用廣譜抗生素，防止菌群失調(diào)。最后，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，防止肺部及泌尿系統(tǒng)感染。

對(duì)于老年腰腿痛患者可以采用非手術(shù)治療緩解癥狀，在準(zhǔn)備充分的情況下，根據(jù)不同情況選擇腰椎后路單純減壓、腰椎后路減壓植骨內(nèi)固定等手術(shù)可以收到較為滿意的治療效果。但無(wú)論選擇哪種手術(shù)方法，都應(yīng)該盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間及麻醉時(shí)間，盡量減少手術(shù)出血，充分補(bǔ)充血容量，以保證手術(shù)的安全性。

［1］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［2］Mahoney FI，Barthel DW.Functional evaluation:the Barthel index［J］.Md State Med J，1965，14:61-65.

［3］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:426-427

［4］Siebert E，Prüss H，Klingebiel R，et al.Lumbar spinal stenosis:syndrome，diagnostics and treatment［J］.Nat Rev Neurol，2009，5(7):392-403.

［5］Aliabadi H，Isaacs R.Lumbar Spinal Stenosis:A brief review［J］.Neurosurgery Quarterly，2009，19(3):200-206.

［6］Bresnahan L，Ogden AT，Natarajan RN，et al.A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis:Comparison of a minimally invasive approach with two standard laminectomy techniques［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(1):17-23.

［7］Jayarao M，Chin LS.Results after lumbar decompression with and without discectomy:Comparison of the transspinous and conventional approaches［J］.Neurosurgery，2010，66(3):152-160.

［8］Celik SE，Celik S，G¨oksu K，et al.Microdecompressive laminatomy with a 5-year follow-up period for severe lumbar spinal stenosis［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23(4):229-235.

［9］Chi JH，Wang MY.Surgery for spinal stenosis in older patients:What’s the problem?［J］.Neurosurgery，2010，6 7(2):N17-18.