王立勛，呂飛舟，馬曉生，夏新雷，王洪立，姜建元

對于椎間盤源性腰痛明確診斷最為關(guān)鍵。目前對于椎間盤源性腰痛的診斷尚無非常準確的方法，盡管椎間盤造影術(shù)是診斷椎間盤源性腰痛的常用的辦法，但由于對椎間盤造影誘發(fā)痛結(jié)果的影響因素較多，存在較高的假陽性，對其診斷價值一直存有爭議。腰椎間盤阻滯術(shù)也用于椎間盤源性腰痛的診斷，其優(yōu)點是減少了主觀因素的干擾?，F(xiàn)用這2 種方法對臨床可疑盤源性腰痛的患者進行檢查，觀察其檢查結(jié)果的相關(guān)性。

1 材料方法

1.1 一般資料

2006 年9～2010 年9 月，對78 例單純下腰痛患者行椎間盤造影檢查，其中男32 例，女46 例，平均年齡38 歲(29～46 歲)。入選標準:①具有明顯的腰痛癥狀，伴/不伴有下肢神經(jīng)癥狀;②影像學(xué)檢查提示腰椎退行性變——MRI 表現(xiàn)為黑間盤、高信號區(qū)(hing-intensity zones，HIZ)改變、終板modicⅠ期改變、與鄰近正常椎間盤相比高度丟失＞50%，鄰近節(jié)段存在有信號正常椎間盤;③經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無明顯緩解;④病程＞6 個月，＜24 個月。排除標準:①影像學(xué)表現(xiàn)有腰椎不穩(wěn)、滑脫或側(cè)凸畸形;②脊柱、骨盆有炎癥性或腫瘤性疾病;③既往有腰椎手術(shù)史;④椎間盤造影誘發(fā)痛結(jié)果為1 個節(jié)段以上陽性。所有入選病例術(shù)前常規(guī)攝腰椎正側(cè)位及腰椎過伸過屈位X 線片、行腰椎CT 平掃和二維重建及腰椎MRI 檢查。

1.2 椎間盤造影及椎間盤阻滯操作方法

1.2.1 椎間盤造影

對MRI 顯示退變節(jié)段及鄰近的1 個正常椎間盤進行椎間盤造影檢查。操作前對患者進行相關(guān)教育及培訓(xùn)以取得患者的充分理解和合作?；颊呷「┡P位，確定穿刺椎間隙后消毒鋪單;采用2%利多卡因沿需穿刺路徑行局部麻醉;選用22G 穿刺針，進針點距中線8～10 cm 向椎間隙方向穿刺，透視下經(jīng)椎間孔Kambin 安全三角刺入纖維環(huán)、髓核，確認針尖位置位于椎間盤中央。注入非離子碘水溶性造影劑(歐乃派克)1～3 mL。椎間盤造影陽性標準:①造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)有形態(tài)改變;②誘發(fā)疼痛與平時相似或完全一致;③有1 個相鄰間盤陰性結(jié)果對照。椎間盤的形態(tài)改變僅為參考標準，而誘發(fā)出與平時疼痛性質(zhì)相同或相似的腰痛癥狀是其陽性結(jié)果的主要判斷標準。

1.2.2 椎間盤阻滯

造影誘發(fā)痛結(jié)果為單節(jié)段陽性者同時進行該節(jié)段椎間盤阻滯術(shù)，造影誘發(fā)痛結(jié)果為陰性者，選擇臨床高度懷疑的責任節(jié)段進行椎間盤阻滯術(shù)，造影誘發(fā)痛結(jié)果為1 個節(jié)段以上陽性者不進行椎間盤阻滯操作。操作前每例患者均經(jīng)科內(nèi)討論，假設(shè)患者造影誘發(fā)痛結(jié)果陰性，決定椎間盤阻滯術(shù)的操作節(jié)段。對行椎間盤阻滯術(shù)的節(jié)段，造影結(jié)束后保留該節(jié)段穿刺針，10 min 后經(jīng)原穿刺針在病變椎間盤內(nèi)注射0.5%布比卡因0.6 mL。椎間盤內(nèi)阻滯后30 min，患者腰痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［1］緩解60%以上者為陽性。

結(jié)合MRI 表現(xiàn):HIZ 改變、終板modic Ⅰ期改變、與鄰近正常間盤比高度丟失＞50%，對比分析2種診斷方法的檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SSPS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，采用McNemar 檢驗進行檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

椎間盤造影術(shù):陽性60 例，其中42 例為單節(jié)段，18 例為多節(jié)段;陰性18 例。剔除18 例多節(jié)段誘發(fā)痛陽性病例，余60 例行椎間盤阻滯術(shù):42 例單節(jié)段誘發(fā)痛陽性病例中30 例椎間盤阻滯術(shù)陽性;18 例誘發(fā)痛陰性病例中10 例椎間盤阻滯術(shù)陽性。2 種診斷方法的檢查結(jié)果與MRI 表現(xiàn)的相關(guān)性見表1。本組病例對兩種檢查方法的陽性反應(yīng)無明顯差別(P ＞0.05)，但有22 例(36.7%)患者2 種檢查的檢查結(jié)果相反。對于MRI 表現(xiàn)終板為MordicⅠ期及椎間隙高度丟失＞50%的病例，椎間盤阻滯較椎間盤造影有更高的陽性率，二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2 種診斷方法檢查結(jié)果與MRI 表現(xiàn)的關(guān)系Tab.1 Two different diagnostic techniques’results by MRI variable

3 討 論

椎間盤源性腰痛是指腰椎椎間盤內(nèi)各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，以不伴根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。無論在明確診斷還是在有效治療方面，椎間盤源性腰痛都是臨床的難題。椎間盤源性腰痛在臨床癥狀和體征上無明顯的特異性，MRI 可以顯示椎間盤退變的改變，特別是HIZ 的存在與椎間盤源性腰痛高度相關(guān)，但退變是一個隨年齡而出現(xiàn)的一個正常的生理過程，HIZ 也存在于無癥狀人群中［2-3］。MRI 不能顯示椎間盤的功能狀態(tài)。

椎間盤造影術(shù)作為一個有創(chuàng)檢查自1948 年Lindblom［4］首次報道以來，其臨床應(yīng)用始終存在一定的爭議，而且隨著CT、MRI 等無創(chuàng)性影像學(xué)診斷技術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用，腰椎椎間盤造影術(shù)的臨床價值一度受到較大的質(zhì)疑。但隨著對腰椎椎間盤退變性疾病病理生理學(xué)變化認識的不斷提高，尤其是20世紀70 年代，Crock［5］對椎間盤源性腰痛的深入研究，使腰椎椎間盤造影術(shù)的臨床應(yīng)用得到了長足發(fā)展，逐漸成為判斷腰痛癥狀來源的重要診斷方法之一。盡管北美脊柱協(xié)會認為誘發(fā)性椎間盤造影適用于椎間盤性下腰痛的診斷，但椎間盤造影術(shù)在實際應(yīng)用當中，誘發(fā)痛的判斷受到多個因素的影響，其中主要包括術(shù)者的操作水平(針尖部位、造影劑注射劑量等)、患者的心理、精神狀態(tài)，患者對疼痛的主觀感受及認知以及術(shù)中操作者與患者的有效溝通等。Holt［6］報道在無癥狀人群中椎間盤造影的假陽性率達26%。由于椎間盤源性腰痛的診斷沒有“金指標”，因此對椎間盤造影的診斷價值很難與其他診斷方法比較。而臨床治療結(jié)果可以反向驗證診斷的準確性。椎間盤源性腰痛確切的治療是椎間融合術(shù)，Carragee 等［7］通過對椎間盤造影誘發(fā)痛陽性的患者行椎間融合術(shù)，認為椎間盤造影術(shù)診斷的特異性僅為50%～60%。郝定均等［8］研究顯示在伴有椎間盤源性腰痛患者中椎間盤造影陽性率僅為47%。

椎間盤阻滯術(shù)是將小劑量的麻醉劑注射到椎間盤內(nèi)，使麻醉劑作用于單間隙水平，以達到短時緩解該間隙水平引起的疼痛。其可能的機理是麻醉劑作用于椎間有疼痛反應(yīng)的結(jié)構(gòu)，如受椎體神經(jīng)支配的終板及后側(cè)纖維環(huán)撕裂區(qū)形成的肉芽組織帶有的痛覺感受器。當然也不能絕對排除硬膜外阻滯的作用［9］。Ohtori 等［10］對比分析椎間盤造影誘發(fā)痛和椎間盤阻滯術(shù)在椎間盤源性腰痛椎間融合術(shù)中的應(yīng)用價值，認為椎間盤阻滯術(shù)優(yōu)于椎間盤造影術(shù)。Oikawa 等［11］在診斷腰椎椎間盤源性腹股溝區(qū)疼痛中采用椎間盤造影術(shù)和椎間盤阻滯術(shù)結(jié)合的方法，2種方法均陽性者手術(shù)后癥狀均消失。目前尚不能有其他的診斷方法取代椎間盤造影術(shù)在椎間盤源性腰痛診斷中的地位，此次嘗試椎間盤阻滯的方法，希望通過椎間盤內(nèi)阻滯的方法來減少椎間盤造影檢查的假陽性，提高診斷的準確性，進而改善治療結(jié)果。但結(jié)果顯示病例中椎間盤阻滯術(shù)的檢查結(jié)果中有36.7%與椎間盤造影術(shù)檢查結(jié)果不同，這一方面有可能是對椎間盤造影術(shù)中假陽性的糾正，也有可能是椎間盤阻滯的假陰性造成，因為在本研究中對于MRI表現(xiàn)終板為MordicⅠ期及椎間隙高度丟失＞50%的病例，椎間盤阻滯較椎間盤造影有更高的陽性率，這類患者的椎間盤退變明顯，局麻藥物更容易滲漏到硬膜外間隙。在目前椎間盤源性腰痛的診斷仍無很有效的診斷方法的情況下，對任何一個診斷方法的準確性的判斷都需要通過臨床治療的結(jié)果來推斷。因此，無論是椎間盤造影術(shù)還是椎間盤阻滯術(shù)都需要臨床更嚴格的實驗來證實其有效性。

［1］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［2］馬昕，王洪立，姜建元，等.HIZ 與椎間盤造影在椎間盤源性腰痛診斷中的對比研究［J］.脊柱外科雜志，2009，7(2):75-77.

［3］彭寶淦，侯樹勛，吳聞文，等.腰椎間盤MRI 高信號區(qū)的組織病理學(xué)特點和臨床意義［J］.中華骨科雜志，2005，25(5):284-288.

［4］Lindblom K.Diagnostic puncture of intervertebral disks in sciatica［J］.Acta Orthop Scand，1948，17(3-4):231-239.

［5］Crock HV.A reappraisal of intervertebral disc lesions［J］.Med J Aust，1970，1(20):983-989.

［6］Holt EP Jr.The question of lumbar discography［J］.J Bone Joint Surg Am，1968，50(4):720-726.

［7］Carragee EJ，Lincoln T，Parmar VS，et al.A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(18):2115-2123.

［8］郝定均，劉團江，吳啟寧，等.椎間盤造影在椎間盤源性腰痛診治中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2006，44(24):1675-1677.

［9］Alamin TF，Kim MJ，Agarwal V.Provocative lumbar discography versus functional anesthetic discography:a comparison of the results of two different diagnostic techniques in 52 patients with chronic low back pain［J］.Spine J，2011，11(8):756-765.

［10］Ohtori S，Kinoshita T，Yamashita M，et al.Results of surgery for discogenic low back pain:a randomized study using discography versus discoblock for diagnosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(13):1345-1348.

［10］Oikawa Y，Ohtori S，Koshi T，et al.Lumbar disc degeneration induces persistent groin pain［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2012，37(2):114-118.