寶 輝，苗懿德，劉 穎，劉 杰，蘇 琳，陳陵霞，魏雅楠，孫寧玲

高齡老年高血壓患者左室肥厚的相關(guān)因素研究

寶 輝，苗懿德，劉 穎，劉 杰，蘇 琳，陳陵霞，魏雅楠，孫寧玲

目的 對高齡老年高血壓患者左室肥厚的相關(guān)因素進(jìn)行分析。方法 對168例高齡老年高血壓患者〔年齡 (85.4±5.0)歲〕進(jìn)行超聲心動圖檢查和動態(tài)血壓監(jiān)測，按Devereux公式計算左心室質(zhì)量指數(shù) (LVMI)。將患者分為左室肥厚組 (n=74)和非左室肥厚組 (n=94)，對比分析兩組間臨床資料和動態(tài)血壓參數(shù)的差異。以LVMI為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果 (1)左室肥厚組的高血壓病程、三酰甘油、空腹血糖、空腹胰島素、血尿酸、平均收縮壓 (24 h、白天、夜間)、脈壓和24 h收縮壓變異系數(shù)均明顯高于非左室肥厚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組非杓型血壓節(jié)律者分別為56.7%和31.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組間血脂、平均舒張壓和24 h舒張壓變異系數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。(2)多元線性逐步回歸分析顯示，LVMI依次與白天平均收縮壓、夜間平均收縮壓、24 h收縮壓變異系數(shù)、空腹胰島素密切相關(guān) (R2=0.511，P＜0.05)。結(jié)論 高齡高血壓病患者LVMI與多種因素相關(guān)，有效控制白天和夜間的收縮壓，降低血壓變異性和胰島素抵抗，可能對改善左室肥厚有益。

老年人，80以上;高血壓;左室肥厚;動態(tài)血壓;胰島素

高齡老年人是近年來我國人口中數(shù)量增長最快的一個群體，其原發(fā)性高血壓患病率為64.9% ～67.2%［1－2］。文獻(xiàn)報道，左室肥厚是高血壓并發(fā)癥嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，是老年高血壓患者心血管事件的獨立危險因子［3］。血壓是左室血流動力學(xué)負(fù)荷及左室質(zhì)量的主要決定因素，有效降低高血壓病患者的血壓水平能明顯改善左室肥厚和左室舒張功能［4］;另外還有其他因素影響左室肥厚的發(fā)生發(fā)展。本研究旨在分析高齡老年高血壓患者左室肥厚的相關(guān)因素，為該群體左室肥厚的防治提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月—2011年4月住院的高齡高血壓患者為研究對象，均≥80歲，高血壓診斷符合《2005年中國高血壓防治指南》中收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mm Hg的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者為新發(fā)現(xiàn)并臨床診斷為高血壓的患者或確診高血壓但未服藥者，或既往服用抗高血壓藥物但因癥狀改善或測量血壓正常而自行停藥至少1周以上者。排除繼發(fā)性高血壓、惡性高血壓、各種心肌病、糖尿病、空腹血糖受損、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性腦血管病、惡性腫瘤者。共有168例患者滿足上述入選條件，其中男93例，女75例，年齡80～95歲，平均 (85.4±5.0)歲。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入院當(dāng)日由專人測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù) (BMI)=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。次日清晨空腹抽取靜脈血3 ml，使用全自動生化分析儀檢測總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油和空腹血糖。空腹胰島素采用放免法測定。

1.2.2 超聲心動圖檢查 由固定的有經(jīng)驗的技術(shù)人員應(yīng)用Acuson P/X10型彩色多普勒超聲心動儀 (美國產(chǎn))，以胸骨旁左心室長軸切面，按照美國超聲心動描記學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)測量左室舒張末期內(nèi)徑 (LVDd)、左室后壁厚度 (LVPWTd)和室間隔厚度 (IVSTd)。按 Devereux的公式［5］進(jìn)行計算:左室質(zhì)量(LVM，g)=0.8×1.04〔(LVDd+LVPWTd+IVSTd)3－LVDd3〕+0.6;體表面積 (BSA，m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128× 體質(zhì)量 (kg) －0.1529［6］;左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI，g/m2)=LVM/BSA。左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn):LVMI＞125 g/m2(男性)或 LVMI ＞110 g/m2(女性)［7］。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)劃分左室肥厚組 (LVH組)共74例，年齡 (85.7±4.6)歲，非左室肥厚組 (非LVH組)共94例，年齡 (85.2±4.8)歲。

1.2.3 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用美國SPACELAB 90207型全自動無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，將袖帶縛于患者非優(yōu)勢臂，檢查當(dāng)日8:00～22:00血壓，每30 min測量1次，22:00～次日8:00血壓，每60 min測量1次?；颊哌M(jìn)行一般活動，測量時保持安靜或停止活動。24 h有效血壓監(jiān)測次數(shù)大于獲得次數(shù)的80%。計算機自動統(tǒng)計并記錄以下參數(shù):(1)24 h平均收縮壓 (24 hSBP)、舒張壓 (24 hDBP);(2)白天平均收縮壓 (dSBP)、舒張壓 (dDBP); (3)夜間平均收縮壓(nSBP)、舒張壓 (nDBP);(4)24 h收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差 (24 hSBPsd)和舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差 (24 hDBPsd)。根據(jù)上述各時段動態(tài)血壓參數(shù)計算得出以下參數(shù):(1)各時段脈壓 (PP):24 h脈壓 (24 hpp)、白天脈壓 (dpp)、夜間脈壓 (nPP)等于各時段平均收縮壓減去平均舒張壓; (2)血壓變異性(BPV):為24 h動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差除以24 h動態(tài)血壓的平均值，SBPV=24 hSBPsd/24 hSBP，DBPV=24 hDBPsd/24 hDBP;(3)動態(tài)血壓節(jié)律:夜間收縮壓下降百分率=(dSBP－nSBP)/dSBP×100%;夜間舒張壓下降百分率=(dDBP－nDBP)/dDBP×100%;如夜間收縮壓下降百分率和 (或)夜間舒張壓下降百分率在10%～20%，為正常杓型動態(tài)血壓節(jié)律，否則為非杓型動態(tài)血壓節(jié)律。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的資料進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換以符合正態(tài)分布。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。計量資料以 (±s)表示，采用獨立樣本t檢驗和方差分析。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，回歸分析采用多元線性逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 LVH組的高血壓病程、三酰甘油、空腹血糖、空腹胰島素、血尿酸水平均高于非LVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者動態(tài)血壓參數(shù)比較 LVH組的各時段平均收縮壓 (24 hSBP、dSBP、nSBP)、各時段脈壓 (24 hPP、dPP、nPP)和24 hSBPV均明顯高于非LVH組 (P＜0.05)。兩組的各時段平均舒張壓 (24 hDBP、dDBP、nDBP)和24 hDBPV間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。LVH組中非杓型血壓節(jié)律者共42例，占56.7%;非LVH組中非杓型血壓節(jié)律者共30例，占31.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.119，P=0.042)。

2.3 兩組左室結(jié)構(gòu)及功能參數(shù)比較 兩組患者的LVDd、IVSTd、LVPWTd、LVMI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001，見表3)。

2.4 左室質(zhì)量指數(shù)的多元線性逐步回歸分析 以LVMI為因變量，以高血壓病程、三酰甘油、空腹血糖、空腹胰島素、血尿酸、dSBP、nSBP、dPP、nPP和SBPV為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示LVMI與dSBP、nSBP、SBPV和空腹胰島素相關(guān) (R2=0.511，P＜0.05，見表4)。

表1 兩組一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of general data between two groups

表1 兩組一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of general data between two groups

注:HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇;*為χ2值

組別 例數(shù) 年齡(歲) 男/女 體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)高血壓病程(年)總膽固醇(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)空腹胰島素(mU/L)血尿酸(mmol/L)±96.2 LVH組 74 85.2±4.8 38/36 23.3±4.5 18.9±3.1 4.2±0.9 1.0±0.5 2.5±0.8 1.5±0.7 5.0±0.8 9.6±4.7 332.7±105.4 t(χ2)值非LVH組 94 85.7±4.6 55/39 22.5±4.2 13.2±2.3 4.1±0.9 1.1±0.4 2.4±0.6 1.2±0.5 4.8±0.5 7.3±3.5 296.8 22 2.276 P值 0.487 0.354 0.235 ＜0.001 0.471 0.155 0.361 0.002 0.048 ＜0.0.660 0.527*1.126 13.263 0.752 1.389 0.918 3.237 2.196 3.3 001 0.023

表2 兩組動態(tài)血壓參數(shù)比較 (±s)Table 2 Comparison of ambulatory blood pressure parameters between two groups

表2 兩組動態(tài)血壓參數(shù)比較 (±s)Table 2 Comparison of ambulatory blood pressure parameters between two groups

注:LVH=左室肥厚，24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓，24 hPP=24 h脈壓，dSBP=白天平均收縮壓，dDBP=白天平均舒張壓，dPP=白天脈壓，nSBP=夜間平均收縮壓，nDBP=夜間平均舒張壓，nPP=夜間脈壓，24 hSBPV=24 h收縮壓變異性，24 hDBPV=24 h舒張壓變異性

組別 例數(shù) 24 hSBP(mm Hg)24 hDBP(mm Hg)24 hPP(mm Hg)dSBP(mm Hg)dDBP(mm Hg)dPP(mm Hg)nSBP(mm Hg)nDBP(mm Hg)nPP(mm Hg)24 h SBPV(×100)24 h DBPV(×100)非LVH組 94 133.8±18.2 69.4±7.7 64.4±15.7 136.2±17.4 71.6±8.0 64.6±15.2 130.9±17.1 67.8±7.4 63.1±14.6 13.1±3.3 11.1±2.4 LVH組 74 143.1±22.8 71.5±8.8 71.6±18.1 144.9±21.8 73.0±8.4 71.9±17.4 140.5±21.2 69.6±8.2 70.9±18.0 15.9±3.6 11.8±2.7 t 7 0.003 0.001 0.078 0 3.005 5.236 1.773 P值 0.003 0.125 0.008 0.004 0.276 0.006 0.001 0.13值2.938 1.632 2.756 2.877 1.140 2.929 3.221 1.49

表3 兩組左室結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 (±s)Table 3 Comparison of left ventricular structure parameters between two groups

表3 兩組左室結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 (±s)Table 3 Comparison of left ventricular structure parameters between two groups

注:LVDd=左室舒張末期內(nèi)徑，LVPWTd=左室后壁厚度，IVSTd=室間隔厚度，LVMI=左室質(zhì)量指數(shù)

LVMI非LVH組組別 例數(shù) LVDd(mm)IVSTd(mm)LVPWTd(mm)94 47.0±4.7 9.0±1.2 8.8±1.1 87.7±17.3 LVH組 74 56.4±5.0 10.4±1.6 10.2±1.8 144.2±18.3 t 12.585 6.400 6.216 20.362 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 LVMI多元線性逐步回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of LVMI

3 討論

從醫(yī)療角度劃分，老年人分為低齡老年人 (60～79歲)和高齡老年人 (≥80歲)［8］。原發(fā)性高血壓的高齡老年患者屬極高危人群，如何防治該群體的臟器損傷和靶器官損害受到廣泛關(guān)注。左室肥厚是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)，也是急性冠脈綜合征、急性腦卒中、總心血管病事件和總死亡率的重要預(yù)測因素［9］。日本老年高血壓患者收縮壓評估試驗(JATOS)數(shù)據(jù)顯示，老年高血壓患者的心血管事件發(fā)生率與左室肥厚密切相關(guān)［3］。

高血壓左心室肥厚是一個緩慢的心臟重構(gòu)過程。長期動脈血壓升高、周圍血管阻力增加、心臟后負(fù)荷過重，使左室舒張期充盈壓增高，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，引起心肌血管緊張素Ⅱ和醛固酮合成增多，刺激心肌細(xì)胞肥大及心臟間質(zhì)增生，導(dǎo)致膠原纖維和結(jié)締組織增多，并逐漸取代肌纖維及彈性纖維，誘發(fā)或促進(jìn)左室肥厚的發(fā)生發(fā)展。

血壓是影響左室肥厚的重要因素。本研究數(shù)據(jù)顯示，LVH組患者的高血壓病程更長，非杓型血壓節(jié)律者比例更高，動態(tài)血壓參數(shù)異常更明顯，其24 h、白天、夜間收縮壓和各時段脈壓均高于非LVH組，多元逐步回歸分析顯示，LVMI與收縮壓(白天和夜間)密切相關(guān)，而脈壓未能進(jìn)入回歸方程。Roman等［10］報道，收縮壓與左室肥厚和重構(gòu)的相關(guān)性更強，隨著中心收縮壓的四分位組數(shù)增加，LVMI和室壁厚度也逐漸增加，收縮壓與左室肥厚程度存在線性正相關(guān)關(guān)系，而脈壓則與血管病變及動脈硬化關(guān)系更為密切。另外有文獻(xiàn)顯示，白天血壓和夜間血壓都是左室肥厚的獨立危險因素，均與心電圖診斷左室肥厚的指標(biāo) (Sokolow－Lyon電壓和 Cornell指數(shù))呈正相關(guān)［11］。夜間血壓在致死性心血管事件預(yù)測方面較白天血壓更強，而在非致死性心血管事件上，白天和夜間血壓的預(yù)測價值相似［12］。提示了夜間血壓和白天血壓兩者均不容忽視。LIFE研究是一項藥物干預(yù)高血壓患者的大樣本隨機臨床試驗研究，其研究結(jié)果顯示，有效控制全天24 h收縮壓，能延緩或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的左室肥厚［13］;而降壓干預(yù)并逆轉(zhuǎn)左室肥厚，與高血壓患者心血管事件的發(fā)生危險下降有關(guān)［14］，對患者的預(yù)后具有重要的意義。

由于老年人體內(nèi)多種血壓調(diào)節(jié)機制失衡，壓力反射功能受損和高血壓時血流動力學(xué)效應(yīng)異常等原因，使得BPV增高，血壓波動大，易發(fā)生直立性低血壓。BPV表示一定時間內(nèi)血壓的波動程度，BPV增大可加重靶器官損害，并且是老年高血壓患者心血管事件的獨立危險因素［15］。本研究顯示，LVH組患者的24 hSBPV高于非LVH組，多元回歸分析顯示24 hSBPV與LVMI呈正相關(guān)，提示BPV是左室肥厚的重要影響因素，這與國內(nèi)研究報道一致［16］。動物實驗提示，在BPV增大個體的心臟重塑和功能失調(diào)過程中，心肌炎癥反應(yīng)和血管緊張素II系統(tǒng)活化可能發(fā)揮重要作用［17］。研究報道，選擇使24 h血壓曲線平穩(wěn)下降的降壓藥物，盡量使BPV保持在一定范圍，可改善左室肥厚［20］。

胰島素抵抗 (IR)是冠心病、高血壓的獨立危險因素［19］。本研究中，LVH組的空腹胰島素水平高于非LVH組，多元回歸分析顯示LVMI與空腹胰島素水平呈正相關(guān)。研究表明，胰島素可直接參與或通過間接作用參與左室肥厚的形成，胰島素水平升高可能通過以下機制導(dǎo)致左室肥厚:(1)促進(jìn)遠(yuǎn)端腎單位Na+重吸收，引起鈉水潴留，加重心臟后負(fù)荷;(2)刺激交感神經(jīng)，使腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺分泌增多，升高血壓，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞增殖肥大;(3)引起血管緊張素Ⅱ濃度增加，誘導(dǎo)心肌纖維化;(4)引起內(nèi)皮功能障礙，一氧化氮 (NO)和內(nèi)皮素 (ET)失衡，促進(jìn)縮血管效應(yīng)、血管緊張素Ⅱ釋放和細(xì)胞過度增殖;(5)升高血中胰島素樣生長因子－1濃度，使血壓上升和促心肌細(xì)胞有絲分裂，導(dǎo)致左室肥厚［20］。

本研究顯示，高齡老年高血壓患者的左室肥厚與全天收縮壓、收縮壓變異性和空腹胰島素相關(guān)。提示應(yīng)有效控制該群體的收縮壓水平，對白天及夜間收縮壓均應(yīng)給予重視，以降低心臟后負(fù)荷和左室舒張期充盈壓。通過選擇適合的長效降壓藥物，合理給藥，達(dá)到降低BVP和改善血壓晝夜節(jié)律的目的。同時應(yīng)積極進(jìn)行生活方式調(diào)整，改善IR，可能有助于延緩和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展。

為減少降壓藥物和糖尿病對研究的影響，本研究選擇的研究對象均為未服降壓藥、停服降壓藥1周以上、非糖尿病、無空腹血糖受損的80歲以上高血壓患者，故納入病例數(shù)較少;同時選擇停服降壓藥1周以上的患者，雖然可減少藥物對動態(tài)血壓的影響，但無法消除既往服用降壓藥對患者左室質(zhì)量的影響;另外研究中未納入腹圍、吸煙、餐后血糖及胰島素等因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，使得研究具有一定局限性，有待以后進(jìn)一步擴大樣本及變量的研究。

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Study on the Related Factors about Left Ventricular Hypertrophy in Very Elderly Hypertensive Patients

BAO Hui，MIAO Yi－ de，LIU Ying，et al.Department of Geratology，Department of Hypertension，People's Hospital，Peking University，Beijing 100044，China

ObjectiveTo explore the related factors of left ventricular hypertrophy in very elderly hypertensive patients.Methods 168 very elderly hypertensive patients(85.4 ±5.0)underwent echocardiography and 24 hour ambulatory blood pressure monitoring.Left ventricular mass index were calculated with Devereux's formula.Classified the patients as group with left ventricular hypertrophy(LVH，n=74)and group without left ventricular hypertrophy(NLVH，n=94).Clinical general data and ambulatory blood pressure monitoring parameters were compared within groups.Multiple linear regression analysis was used for statistical analysis，LVMI being the dependent variable.Results(1)In the LVH group，the duration of hypertension，triglyceride，fast glucose，fast insulin，uric acid，mean systolic blood pressure(24 hour，daytime，nighttime)，pulse pressure(24 hour，daytime，nighttime)and 24 hour systolic blood pressure variability were significantly higher than those in the NLVH group.The difference was significant(P＜0.05).The non－dipper rhythm of ambulatory blood pressure were 56.7%vs 31.9%(P＜0.05);There were no significant difference in blood lipid，mean diastolic blood pressure and 24 hour diastolic blood pressure variability between the LVH and NLVH groups(P＞0.05).(2)Multiple linear stepwise regression analysis showed that LVMI significantly correlated with daytime mean systolic blood pressure，nighttime mean systolic blood pressure，24 hour systolic blood pressure variability and fast insulin(R2=0.511，P ＜0.05).ConclusionLVMI of very elderly hypertensive patients was associated with many factors independently.Controlling daytime and nighttime systolic blood pressure effectively，improving systolic blood pressure variability and insulin resistance may be helpful to inhibit left ventricular hypertrophy.

Aged，80 and over;Hypertension;Left ventricular hypertrophy;Ambulatory blood pressure monitoring;Insulin

R 743.2

A

1007－9572(2012)01－0154－04

100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院老年科 (寶輝，苗懿德，劉穎，劉杰，蘇琳，陳陵霞，魏雅楠)，心內(nèi)科 (孫寧玲)

2011－07－28;

2011－11－20)

(本文編輯:趙躍翠)