李偉林 王才黨 洪小兵 顏云龍 陳永清

（浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000）

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）系指肝硬化患者在無(wú)腹腔內(nèi)感染源的情況下出現(xiàn)的腹水細(xì)菌感染，積極應(yīng)用抗感染藥物是治療SBP的基本手段，筆者采用加味當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合頭孢曲松治療肝硬化并SBP取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年8月1日至2011年10月15日臺(tái)州市中醫(yī)院內(nèi)二病區(qū)收治的肝硬化首次并SBP患者66例，均符合文獻(xiàn)［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)檢查排除肝細(xì)胞癌、嚴(yán)重的心腦腎疾病和糖尿病等，隨機(jī)分為兩組。治療組34例，男性25例，女性 9 例；年齡 33～68 歲，平均（47.70±5.50）歲；病程 4～23年，平均（9.40±3.60）年；病毒性肝炎后肝硬化 29 例，酒精性肝硬化4例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)4側(cè)，B級(jí)23例，C級(jí)7例，中醫(yī)辨證屬于濕熱證22例，實(shí)熱證12例。對(duì)照組 32例，男性 23例，女性 9例；年齡32～66歲，平均（48.30±4.70）歲；病程 4～25 年，平均（8.90±4.40）年；病毒性肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化5例，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化1例。Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)4例，B級(jí)22例，C級(jí)6例，中醫(yī)辨證屬于濕熱證19例，實(shí)熱證13例。全部病例均有不同程度的發(fā)熱或腹痛、腹瀉、腹脹、尿量減少、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等癥狀或體征。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予護(hù)肝、利尿和對(duì)癥、支持等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療同時(shí)給予頭孢曲松注射液（商品名為羅氏芬，1.0 g/瓶，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)）3.0 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中靜滴，每日1次；治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上同時(shí)給予加味當(dāng)歸芍藥散，處方：當(dāng)歸9 g，赤芍25 g，生白芍20 g，茯苓 12 g，生白術(shù) 12 g，澤瀉 24 g，川芎 24 g，薏苡仁 30 g，敗醬草 15 g，麥冬 12 g，厚樸 9 g，大腹皮 15 g，車前子 30 g，赤小豆30g。每日2次。兩組療程均為7d，1個(gè)療程結(jié)束后比較療效。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：感染相關(guān)的全身及局部癥狀陽(yáng)性體征消失，腹水檢查 PMN＜0.25×109/L，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 有效：臨床癥狀、陽(yáng)性體征消失或明顯改善，腹水PMN計(jì)數(shù)下降，但仍PMN＞0.25×109/L。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，腹水PMN計(jì)數(shù)無(wú)下降或反增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組療效比較（n）

3 討 論

SBP是肝硬化患者較為常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低，所以常常經(jīng)驗(yàn)性選藥。對(duì)于SBP抗生素治療可選擇頭孢噻肟，或半合成廣譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物，或頭孢曲松，或厄他培南［3］。

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，該方以芍藥、川芎、當(dāng)歸治血，澤瀉、茯苓、白術(shù)治水。今按原方藥物劑量的比例改為湯劑，方中重用芍藥、川芎以活血化瘀，凸顯了本方的活血之功，古時(shí)芍藥不分赤、白芍，今乃以赤、白芍合用；澤瀉量亦較大，突出了本方的利水之效；當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)3藥量偏少，在當(dāng)歸芍藥散原方中當(dāng)為輔助藥。除了當(dāng)歸芍藥散原方中的藥味外，還加用了薏苡仁、敗醬草、車前子、赤小豆利濕解毒，赤小豆當(dāng)歸散、薏苡附子敗醬散在 《金匱要略》中分別用以治療狐惑病和腸癰之膿已成者，今以赤小豆和當(dāng)歸合用、薏苡仁和敗醬草合用正取其治膿之意；喻嘉言曾曰“脹不外水裹、氣結(jié)、血瘀”，今已有治血治水之物而尚無(wú)治氣之品，故加用厚樸、大腹皮以理氣行滯消脹，又恐利水之后傷陰故加用麥冬以養(yǎng)陰保津。

研究發(fā)現(xiàn)，SBP的發(fā)病機(jī)制主要與腸道菌群失調(diào)和內(nèi)毒素血癥有關(guān)［4］。由于肝硬化時(shí)腸道菌株分布異常，在空腸、回腸甚至十二指腸均有細(xì)菌快速繁殖，同時(shí)因門脈壓較高，腸道黏膜屏障因瘀血水腫而受損，腸腔內(nèi)大量細(xì)菌易越過(guò)腸黏膜，進(jìn)入腹腔淋巴結(jié)而至血內(nèi)，而患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性減弱，吞噬細(xì)胞活性減低，門脈側(cè)支循環(huán)形成，進(jìn)入門脈內(nèi)的細(xì)菌因肝臟不能清除而入血或直接進(jìn)入體循環(huán)經(jīng)淋巴管至腹腔，而腹腔積液中調(diào)理素、免疫球蛋白、補(bǔ)體及白蛋白下降導(dǎo)致腹腔積液感染［5］。本觀察結(jié)果顯示了加味當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合抗生素的治療組對(duì)SBP的療效優(yōu)于未用中藥的對(duì)照組，推測(cè)以當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方的中藥復(fù)方湯劑口服可能通過(guò)改善腸道菌群失調(diào)、修復(fù)腸道黏膜屏障、減輕內(nèi)毒素血癥等多個(gè)靶點(diǎn)而起作用。

［1］張繼明，翁心華.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷與防治［J］.中華肝臟病雜志，2005，13（6）：459.

［2］汪承柏.重視慢性肝炎內(nèi)毒素血癥的防治［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，11（4）：193-194.

［3］范洪偉（等）譯.桑福德抗微生物治療指南［M］.39版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：44.

［4］石昕，孔英.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎55例臨床分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2005，14（3）：307.

［5］王全楚.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病原學(xué)檢測(cè)研究進(jìn)展［J］.世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘.胃腸病學(xué)分冊(cè)，2005，1（4）：8-9.