范鐵兵 楊志旭

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，診療水平的不斷進(jìn)步，人們對(duì)胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、病理過(guò)程、代謝及營(yíng)養(yǎng)等諸多方面的認(rèn)識(shí)日益深入。胃腸道在疾病演變過(guò)程中扮演著越來(lái)越重要的角色，疾病過(guò)程中胃腸功能得不到有效的保護(hù)，將不利于疾病的治療及預(yù)后，因此對(duì)胃腸功能障礙的研究有著重要的臨床意義。為進(jìn)一步探尋危重病胃腸功能障礙的中醫(yī)辨證要素及證型分布規(guī)律，筆者進(jìn)行了此項(xiàng)臨床研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對(duì)象為2009年1月至2011年12月入住中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院ICU且符合危重病胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者，共138例，其中男性71例，女性67例；年齡35～80歲，中位年齡71歲。所有患者均符合經(jīng)廬山1995年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)討論通過(guò)的《多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［1］，排除原發(fā)病為胃腸源性者，如消化性潰瘍、萎縮性胃炎等；胃腸切除術(shù)后；孕婦或哺乳期婦女；年齡＜18歲或＞80歲；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；患者本人或家屬不同意者。

1.2 研究方法 以朱文鋒教授的《常見(jiàn)癥狀的計(jì)量辨證》［2］為依據(jù)，將600個(gè)常見(jiàn)癥狀按照四診、體格檢查、輔助檢查進(jìn)行分類，制定CRF表進(jìn)行回顧性研究，然后根據(jù)《常見(jiàn)癥狀的計(jì)量辨證》使用方法來(lái)確定各辨證要素及證名的診斷。

2 結(jié) 果

2.1 病性證素分布情況 138例患者中氣虛出現(xiàn)110例次（79.71%），血虛出現(xiàn) 95例次（68.84%），痰飲出現(xiàn)22例次（15.94%），熱盛出現(xiàn) 19例次（13.77%），陽(yáng)虛出現(xiàn) 17例次（12.32%），陰虛出現(xiàn) 12例次（8.70%），血瘀出現(xiàn)8例次（5.80%），氣滯出現(xiàn) 6例次（4.35%），食積出現(xiàn)3例次（2.17%），這說(shuō)明病性證素在危重癥胃腸功能障礙患者中的發(fā)生主要是氣虛，其次是血虛，再次是痰飲（因1例患者可以出現(xiàn)多種病性證素，故以“例次”為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)）。

2.2 病位證素分布情況 138例患者中病位脾出現(xiàn)120例次（86.96%），胃出現(xiàn) 94例次（68.12%），心神出現(xiàn) 21例次（15.22%），腎出現(xiàn) 12例次（8.70%），肺出現(xiàn)10例次（7.25%），心出現(xiàn) 9例次（6.52%），肝出現(xiàn) 4例次（2.90%），這說(shuō)明病位證素在危重癥胃腸功能障礙患者中的發(fā)生主要是脾，其次是胃，再次是心神。

2.3 病性分布情況 138例患者中虛證出現(xiàn)94例（68.12%），虛實(shí)夾雜證出現(xiàn) 37例（26.81%），實(shí)證出現(xiàn)7 例（5.07%）。

2.4 證型分布情況

2.4.1 虛證證型分布情況 見(jiàn)表1。虛證主要是脾胃氣血兩虛證，其次是心脾兩虛證，再次是心陽(yáng)暴脫證；其中腎氣虛證、腎陰虛證、肺氣虛證所占比例最少。

2.4.2 虛實(shí)夾雜證證型分布情況 見(jiàn)表2。虛實(shí)夾雜證主要是脾虛痰阻證，其中脾虛水停，邪熱擾神等證所占比例較小。

2.4.3 實(shí)證證型分布情況 見(jiàn)表3。實(shí)證主要是痰熱擾神證，其中氣滯血瘀證、脾胃氣滯證所占比例最少。

表1 危重病胃腸功能障礙虛證證型分布情況

表2 危重病胃腸功能障礙虛實(shí)夾雜證證型分布情況

表3 危重病胃腸功能障礙實(shí)證證型分布情況

3 討 論

胃腸功能障礙是ICU的常見(jiàn)病和多發(fā)病，易于反復(fù)發(fā)作，是多臟器功能不全綜合征的重要組成部分，也是誘發(fā)和 （或）加劇多臟器功能不全綜合征的因素之一。胃腸功能障礙的病因極為復(fù)雜，常見(jiàn)的病因［3］：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；嚴(yán)重感染；各型休克尤其是感染性休克和失血性休克；超量輸血（輸血量超過(guò)3 L/d）；急性藥物或毒物中毒等。其發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)紛紜，包括腸黏膜屏障破壞學(xué)說(shuō)、細(xì)菌與內(nèi)毒素易位學(xué)說(shuō)、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）學(xué)說(shuō)、一氧化氮（NO）相關(guān)性學(xué)說(shuō)、應(yīng)激學(xué)說(shuō)以及復(fù)蘇再灌注損傷學(xué)說(shuō)等，但這些機(jī)制都需要大量的研究進(jìn)一步證實(shí)。目前對(duì)胃腸功能障礙患者尚缺乏理想的治療手段，故重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有胃腸功能障礙的病名，根據(jù)其臨床癥狀及體征，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痞滿“、“泄瀉”、“腹脹”、“腹痛”、“便秘”等范疇，臨證時(shí)由于大多患者病情危重或昏迷而無(wú)法表述主觀感受，主要靠醫(yī)護(hù)人員的觀察來(lái)判斷，如表現(xiàn)為胃腸脹氣明顯、或進(jìn)食后腹瀉不止、或便秘等確定相應(yīng)的中醫(yī)病名。但綜觀目前中醫(yī)藥對(duì)危重病胃腸功能障礙的研究現(xiàn)狀，還存在以下問(wèn)題：（1）對(duì)于危重病胃腸功能障礙的病因病機(jī)已有認(rèn)識(shí)，但不夠全面系統(tǒng)、客觀準(zhǔn)確；（2）對(duì)于危重病胃腸功能障礙的證型治法已有探索，但多為各家之言和經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，未能形成共識(shí)和規(guī)范；（3）缺乏統(tǒng)一的診斷辨證評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，難以在臨床中推廣應(yīng)用。

筆者以朱文鋒教授的《常見(jiàn)癥狀的計(jì)量辨證》為依據(jù)，將600個(gè)常見(jiàn)癥狀納入觀察范圍，研究了138例危重病胃腸功能障礙患者，經(jīng)過(guò)對(duì)四診、體格檢查、輔助檢查等信息的收集、計(jì)量，歸納總結(jié)，初步得出了危重病胃腸功能障礙的中醫(yī)辨證要素及證型分布規(guī)律。其中病性證素以氣虛最多，血虛其次；病位證素以脾最多，胃其次；病性分布以虛證最多，虛實(shí)夾雜證其次；證型以脾胃氣血兩虛證最多，心脾兩虛證其次。但由于時(shí)間、人力、物力等因素的影響，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)，進(jìn)行多中心、多地域協(xié)作研究，以期得出更具價(jià)值的資料。其次需要多學(xué)科協(xié)作參與，進(jìn)一步擴(kuò)展研究思路，界定其臨床特征及病變規(guī)律，為制定準(zhǔn)確詳實(shí)的辨證標(biāo)準(zhǔn)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。最后，在明確危重病胃腸功能障礙證型的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)研究其有效治法，篩選有效方藥，整合優(yōu)化診療方案，以形成可以推廣的臨床診療路徑，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)及潛力。

［1］王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-348.

［2］朱文峰.常見(jiàn)癥狀的計(jì)量辨證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（6-12）：243-535.

［3］沈蕾，孫正達(dá)，曹同瓦，等.血必凈對(duì)小鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞株增殖的作用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（12）：1364-1367.