馬麗虹 李可建

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

出血性中風(fēng)急性期發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康。近年來(lái)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、扶正固本功效的黃芪注射液被廣泛應(yīng)用于出血性中風(fēng)急性期，并有大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其療效及安全性，但目前未見(jiàn)該藥治療出血性中風(fēng)急性期的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在對(duì)黃芪注射液治療出血性中風(fēng)急性期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以了解其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 相關(guān)研究 檢索以“黃芪注射液and中風(fēng)”為基本檢索策略，在清華同方系列數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMDisc）、維普、MEDLINE、Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CDSR）及Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)（CCTR）檢索相關(guān)研究（省略具體檢索策略，期限截至2011年12月）。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象選用全國(guó)第4屆（或第2屆）腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診出血性中風(fēng)，且病程在30 d以內(nèi)；（3）試驗(yàn)措施為黃芪注射液；（4）判效標(biāo)準(zhǔn)明確，包括神經(jīng)功能缺損改善情況、不良事件發(fā)生、生活能力及生存質(zhì)量改善等評(píng)價(jià)中的1項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)分組概念描述不正確，如出現(xiàn)“隨機(jī)設(shè)立”、“隨機(jī)單盲法分組”、“隨機(jī)選定”、“隨機(jī)抽樣分組”等字樣；（2）半隨機(jī)分組；（3）出現(xiàn)干擾或沾染；（4）相互對(duì)照；（5）外傷、顱內(nèi)血管畸形、腦動(dòng)脈炎等所致的腦血管疾病。

1.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Jadad評(píng)分法評(píng)價(jià)研究質(zhì)量，不低于3分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 總有效率等計(jì)數(shù)資料選取相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及率差（RD），神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分等計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差（WMD），均計(jì)算99%可信區(qū)間（99%CI）。采用異質(zhì)性檢驗(yàn)估計(jì)納入研究是否來(lái)源于同一總體，并根據(jù)此檢驗(yàn)結(jié)果，選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入研究進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)分析。另外，納入研究大于5個(gè)時(shí)，采用倒漏斗圖估計(jì)發(fā)表偏倚。上述統(tǒng)計(jì)過(guò)程應(yīng)用Revman4.2.10實(shí)現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，手工計(jì)算需治療患者數(shù)（NNT），手工計(jì)算失效安全數(shù)估計(jì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究概述 共檢出相關(guān)研究392項(xiàng)，通過(guò)檢索出的引文信息篩除明顯不合格研究49項(xiàng)，剩余研究中有6項(xiàng)無(wú)法找到原文，最后收集337項(xiàng)。因非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、研究對(duì)象不符、試驗(yàn)措施不符、對(duì)照用藥療效不確定、一稿兩投等原因，篩除不符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的研究330項(xiàng)；另外，有4項(xiàng)研究由于研究對(duì)象疾病分期、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確等原因 （未能從作者處獲得明確信息），與未查及研究一同被列入待評(píng)價(jià)研究。最終3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)［1-3］。納入研究共計(jì)患者181例，均為住院患者，平均樣本數(shù)為60例，年齡42～81歲，男性多于女性?；颊呔?jīng)CT或MRI確診為出血性中風(fēng)，病程均在15 d以內(nèi)。各納入研究試驗(yàn)組、對(duì)照組常規(guī)治療均相同，試驗(yàn)組加用黃芪注射液。所有納入研究均明確療程，最長(zhǎng)28 d，最短14 d。判效標(biāo)準(zhǔn)均采用1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)基線狀況不一致及脫落病例報(bào)道，無(wú)并發(fā)癥、日常生活能力及生存質(zhì)量評(píng)估報(bào)道。用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分均為1分。

2.2 療效比較的Meta分析結(jié)果 見(jiàn)表1。3項(xiàng)試驗(yàn)有神經(jīng)功能缺損改善比較的計(jì)數(shù)資料，以總有效率、無(wú)效率為判效指標(biāo)，對(duì)此作Meta分析。

表1 黃芪注射液治療出血性中風(fēng)急性期總有效率比較的Meta分析結(jié)果

2.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果穩(wěn)定性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 敏感性分析 見(jiàn)表2?？傆行时容^的Meta分析結(jié)果中逐一排除某研究重新進(jìn)行Meta分析的結(jié)果與未排除前的結(jié)果比較。

2.3.2 失效安全數(shù)計(jì)算 黃芪注射液治療出血性中風(fēng)急性期總有效率比較的Meta分析結(jié)果的失效安全數(shù)為3.24。

表2 黃芪注射液治療出血性中風(fēng)急性期總有效率比較的統(tǒng)計(jì)結(jié)果敏感性分析

2.4 安全性評(píng)價(jià) 納入研究中2項(xiàng)研究未報(bào)道是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，1項(xiàng)研究報(bào)道未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

評(píng)價(jià)出血性中風(fēng)臨床療效的效應(yīng)指標(biāo)，總有效率RR值大于1，提示總有效率試驗(yàn)組患者均優(yōu)于對(duì)照組。臨床總有效率RR值的99%CI下限大于1，99%CI精密度較高，提示試驗(yàn)組與對(duì)照組上述效應(yīng)指標(biāo)所顯示出的臨床意義因隨機(jī)誤差而發(fā)生的概率小于1%，可忽略不計(jì)。上述效應(yīng)指的臨床意義99%以上的可能性是由于試驗(yàn)組接受了黃芪注射液治療所導(dǎo)致的。納入研究無(wú)不良反應(yīng)病例報(bào)道，提示對(duì)于出血性中風(fēng)急性期，黃芪注射液安全性較好。納入研究的Jadad評(píng)分均在3分以下，說(shuō)明納入臨床試驗(yàn)的質(zhì)量較低，主要表現(xiàn)為：（1）隨機(jī)方法不明確，隨機(jī)分配方案不隱藏，造成選擇偏倚的可能性較大；（2）未采用盲法，造成信息偏倚的可能性較大；（3）患者依從性情況未介紹，脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)不明確，均可能降低研究結(jié)論的可靠性。另外，潛在的臨床異質(zhì)性、存在待評(píng)價(jià)研究等均可成為影響本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果的負(fù)面因素。

本研究Meta分析結(jié)果既有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，又有臨床意義，提示黃芪注射液治療出血性中風(fēng)急性期有效、安全。納入研究質(zhì)量較低、可能的發(fā)表性偏倚、潛在的臨床異質(zhì)性、統(tǒng)計(jì)結(jié)果穩(wěn)定性較弱、待評(píng)價(jià)研究等因素在一定程度上降低了上述結(jié)論的可靠性。在今后評(píng)價(jià)中，尚需密切關(guān)注設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本且隨訪時(shí)間足夠的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)的研究動(dòng)態(tài)，及時(shí)納入、更新本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便為臨床提供更為可靠的臨床證據(jù)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)利益沖突。

［1］袁良國(guó)，季雪蘭.黃芪注射液治療出血性腦梗死36例［J］.山東醫(yī)藥，2002，42（2）：69-70.

［2］楊麗陽(yáng)，曾凱軍，王致道.黃芪注射液治療腦出血臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2002，11（6）：461.

［3］許孔煌.黃芪注射液治療高血壓腦出血臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，14（3）：237-238.