姚順平，胡 海，萬志剛，熊冀平，胡達水，賀中華

（南昌市第三醫(yī)院普外科，南昌 330009）

隨著生活質量提高，飲食習慣的改變，結直腸癌發(fā)病率在發(fā)達地區(qū)已居于消化道腫瘤之首。 急性腸梗阻是結直腸癌的主要表現(xiàn)之一，發(fā)病率約為8%～30%［1］，過去相當長的時間將急診結直腸癌并腸梗阻Ⅰ期切除吻合視為禁忌。 近年來隨著手術技術的進步，術中腸道減壓、灌腸廣泛應用，目前對右半結腸癌并急性梗阻行Ⅰ期切除吻合已得到肯定，而對左半結腸癌梗阻的手術方式仍存爭議［2］，本文總結南昌市第三醫(yī)院2002 年1 月至2008 年10 月92例結直腸癌并腸梗阻的臨床病理資料并進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準及分組

收集本院2002 年1 月至2008 年10 月結直腸癌并腸梗阻的臨床病理資料，納入統(tǒng)計病例均經(jīng)腸鏡檢查及病理活檢證實；臨床分期依據(jù)Dukes 分期標準判定；病理類型依據(jù)組織類型判定，所有病例至少隨訪半年以上；Ⅰ期吻合為A 組，Ⅱ期吻合為B組。

1.2 治療方法

1.2.1 術中腸道準備

1）嚴格無菌防范下的腸減壓：無菌操作下分離切斷相應腸系膜，切斷腸管，遠側斷端干紗布保護，將擬切除腸管提至切口外放人預先準備好的無菌特制筒狀塑料袋中，將手術床傾斜（塑料袋固定在手術床旁），助手扶住腸袢以防回縮污染腹腔，術者用雙手交替推擠或以手指夾住腸管，由近及遠分次將腸內(nèi)容物擠入袋中，如果為完全梗阻則于塑料袋內(nèi)，緊靠梗阻部近端充分切開減壓，事先于患者肛門下放置塑料袋，以同法處理遠端腸管，將糞便擠出肛門，以保持遠端通暢；2）術中腸道灌洗：先以溫生理鹽水為沖洗液沖洗腸道，直至流出清水為止，一般6 000～10 000 mL， 繼而以500 mL 生理鹽水加慶大霉素24 萬U 及甲硝唑250 mL 沖洗，沖洗后再切除相應腸管。 ①對于右側結腸癌減壓后，于橫結腸帶處縫荷包插人導尿管以腸鉗夾住近端持續(xù)沖洗左側結腸；②對于左側結腸癌則切除闌尾自闌尾插人導尿管沖洗，然后再切除相應腸管（即置于已切除之腸管）遠端同樣荷包縫合插人導尿管沖洗，沖洗液的量以洗凈為準；③對于直腸上段癌遠端采用逆行沖洗法，即大直角鉗鉗夾腫瘤下方3 cm 自肛門逆向沖洗，生理鹽水沖洗后繼而以0.5%碘伏液沖洗。

1.2.2 手術操作

1）所有手術操作遵循“無菌、無瘤、微創(chuàng)”觀念及“上要空、下要通、口要正”的原則；2）右半結腸及結腸脾曲采用手工吻合，降結腸，乙狀結腸及直腸常規(guī)應用一次性管狀胃腸吻合器進行吻合；3）在行吻合前，對吻合口兩端腸段充分游離，以減少吻合口張力；吻合時縫合稀密適度，常規(guī)應用帶蒂大網(wǎng)膜包繞吻合口固定一圈，促進局部血液循環(huán)，確保吻合腸段良好的血供，保證吻合腸管活力；4）保證吻合口可通過成人拇指；5）置雙腔腹腔引流管于吻口附近，術中放置肛管，固定減壓。

1.2.3 圍手術期處理

1）術前、術中、術后應用有效抗生素；2）調(diào)節(jié)水、電解質、酸堿平衡，糾正貧血及低蛋白血癥等；3）加強營養(yǎng)支持治療，常規(guī)予靜脈營養(yǎng)，使用3L 靜脈營養(yǎng)輸液袋，溶液最終濃度10%左右，氮∶熱量=1∶（150～200），術后應用1 周左右。 4）術后密觀引流物的量及顏色，術后常規(guī)擴肛2～3 次·d-1。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

92 例中，男57 例，女35 例，年齡23～83 歲，平均47 歲。右半結腸24 例，其中盲腸4 例、升結腸17例、結腸肝曲3 例；橫結腸2 例；左半結腸66 例，其中結腸脾曲6 例、降結腸16 例、乙狀結腸23 例、直腸癌21 例。臨床分期Dukes A 期15 例、Dukes B 期38 例、Dukes C 期31 例、Dukes D 期8 例。 病理類型腺癌67 例，黏液腺癌17 例，未分化癌8 例。 其中A組63 例，B 組29 例。

2.2 2組術后并發(fā)癥及預后比較

A 組切口感染發(fā)生率明顯低于B 組（P＜0.05），而在其他并發(fā)癥方面2組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后轉移復發(fā)和生存率方面2組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2組術后并發(fā)癥及預后比較

3 討論

在急性腸梗阻中，因結腸癌引起的梗阻占8%～23%［1］，其中以左半結腸發(fā)生率最高，所以急性癌性結、直腸梗阻的處理原則應采取積極的態(tài)度，力爭早期手術治療，治療的主要原則是解除腸道梗阻，恢復腸道通暢，盡量切除腫瘤。 由于解剖、生理的不同，右半結腸和左半結腸、直腸的處理原則不盡相同。 對右半結腸癌所致急性腸梗阻，Ⅰ期切除和吻合術已被普遍接受。 對左半結腸癌、直腸癌致腸梗阻Ⅰ期或Ⅱ期切除吻合尚有爭議。 傳統(tǒng)方法是分期手術，先行梗阻近段腸管造瘺，減壓解除梗阻，Ⅱ期切除病灶。 但分期手術的缺點是增加癌腫擴散的機會，延誤根治切除的機會，且患者住院時間長，除增加了病人的經(jīng)濟負擔，還須忍受再次手術的痛苦。與分期手術相比，結、直腸癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合避免了手術探查擠壓腫瘤導致擴散、種植，造成Ⅱ期腫瘤不能切除的弊端， 提高了腫瘤切除率，提高了5 年生存率，改善了術后生存質量。 但左半結腸由于其解剖學特點，加之腸腔內(nèi)積聚大量含菌量極高的糞便，術后吻合瘺發(fā)生較高，發(fā)生率5%～22%，一旦發(fā)生，病死率高達25%～45%［3］，故是否Ⅰ期切除關系患者的生活質量及預后，也成為人們關心的焦點，故爭議頗多。 近年來腸內(nèi)容物對腸黏膜上皮細胞的營養(yǎng)得到認識，認為腸道的內(nèi)容物在細菌的酵解下為腸腔上皮細胞提供營養(yǎng)物質。 I 期切除吻合可避免腸內(nèi)容物改流，有促進吻合口愈合作用，并不增加吻合口瘺的機會,同時隨著抗生素的發(fā)展，術中腸道灌洗，充分腸道減壓，營養(yǎng)支持，圍手術期處理、手術技術及器械的進步，Ⅰ期切除吻合安全性大大提高，越來越被廣大手術者所接受。 本研究也表明在適當?shù)牟±x擇，合理的圍手期處理，充分的術中腸道減壓、清洗，精細的吻合的前提下，行Ⅰ期吻合在術后并發(fā)癥、生活質量、生存率和復發(fā)轉移率優(yōu)于Ⅱ期吻合，文獻［4］報道結直腸癌Ⅰ期切除和分期切除的5 年生存率有明顯差別30%～48%和21%～21.43%，這與筆者得出的結論一致。

雖然Ⅰ期吻合有其不可否認的優(yōu)勢，但仍然有其相對適應證和禁忌證。 對于患者全身情況較好；梗阻時間較短，腸壁水腫相對較輕及血供較好；不合并有腸壁壞死、穿孔、腹水及腹膜炎可行根治性切除腫瘤；而對于全身情況極差、年齡大、腫塊較大或位于盆腔內(nèi)，又伴有明顯中毒性休克或心、肺等重要器官功能衰竭等情況不能耐受較長時間的手術或出血者，只能行暫時性結腸造瘺，解除梗阻。 2～3 個月后擇期行Ⅱ期手術。當然，如發(fā)現(xiàn)腫瘤難以切除或廣泛轉移，則僅能行永久性造瘺，以解決梗阻、減輕痛苦、延長生命［5］。 筆者常采用以下幾種術式：1）Ⅰ期根治性切除，近遠端腸管端端吻合；2）Ⅰ期根治性切除吻合，加輔助性橫結腸造口；3）Ⅰ期根治性切除后，封閉遠端腸管，結腸近端造口，待患者恢復，Ⅱ期手術恢復腸道連續(xù)性；4）梗阻近端腸袢造口，待患者一般情況恢復后，再行根治性手術；5）姑息性近端腸造口或捷徑手術；6）全結腸切除或結腸次全切除、回直腸吻合或回乙狀結腸吻合術；7）經(jīng)內(nèi)鏡置人可自行擴張的金屬支架解除梗阻，可作為姑息性治療或為根治性切除做準備。

隨著科學的發(fā)展，醫(yī)療技術和圍手期治療手段的提高，結直腸癌并急性梗阻I 期吻合越來越被廣大醫(yī)務工作者所認可。 筆者認為Ⅰ期吻合成功的關鍵：1）在于重視術前準備，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，全身使用有效抗生素；2）充分的結腸灌洗，降低腸道細菌數(shù)量， 盡可能減少腹腔污染機會；3）手術操作應遵循“無菌、無瘤、微創(chuàng)”觀念和“上要空、口要正、下要通”原則，保證吻合口兩端良好的血供，吻合口無張力；4）術中常規(guī)應用帶蒂大網(wǎng)膜包繞吻合口固定一圈，促進局部血液循環(huán)，加速吻合口愈合；5）腹腔引流管應放置于吻合口附近，最好用雙腔管引流，放置時間應超過危險期，若出現(xiàn)吻合口瘺，則改雙腔負壓沖洗引流；6）術中放置肛管，固定減壓，術后常規(guī)擴肛至自行排氣為止，確保吻合口無張力，及早愈合；7）術后加強外科營養(yǎng)支持，同時積極治療并存疾病。 總之在適當病例選擇，合理的圍手術期處理，精確的吻合前提下，對結直腸癌并急性腸梗阻行I 期腸切除吻合是安全可行的。

［1］段朔，王忠裕，時連權，等.腸癌致腸梗阻的外科處理［J］.中國實用外科雜志，2002，21（2）：101.

［2］Hsu T C.Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon［J］.Am J Surg，2005，189（4）：384-387.

［3］邱志成，周志本.大腸癌并急性腸梗阻治療體會［J］.實用外科雜志，1996，12（10）：80.

［4］羅梅華，曾敦述.左半結腸癌急性腸梗阻的術式探討：附42 例報告［J］.中國普通外科雜志，2003，12（8）：635-636.

［5］Nemes R,Vasile I，Curca T，et al.Acute bowel obstruction the main complication of colorectal cancer therapeutical options［J］.Rom J Gastroenterol 2004，13（2）：109-112.