段玉龍，解洪泉，趙 誠(chéng)，劉擎國(guó)，范向輝，劉瑞云，劉素品

（平頂山市第二人民醫(yī)院a.腫瘤科；b.核醫(yī)學(xué)科；c.心內(nèi)科，河南 平頂山 467000）

骨轉(zhuǎn)移引起的頑固性骨痛、病理性骨折、高鈣血癥等骨相關(guān)事件，成為腫瘤患者生活質(zhì)量下降、生存時(shí)間縮短的主要原因［1］。筆者采用89SrCl2聯(lián)合放療治療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌患者33例，取得良好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇平頂山市第二人民醫(yī)院2005年11月至2010年12月收治的67例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌患者，男47例，女20例，年齡35～78歲，中位年齡63歲。原發(fā)病診斷明確，SPECT 全身骨顯像均發(fā)現(xiàn)脊柱、骨盆、四肢長(zhǎng)骨、肋骨、顱骨和肩胛骨等轉(zhuǎn)移病灶，并經(jīng)X 線(xiàn)、CT、MR 檢查確診。無(wú)病理性骨折和脊髓壓迫癥狀；治療前6～8 周內(nèi)未進(jìn)行外照射放療和化療；外周血象：WBC≥3.5×106L-1，RBC≥3.0×1012L－1，PLT≥80×109L－1；無(wú)感染發(fā)熱和嚴(yán)重肝腎功能損傷；預(yù)計(jì)生存期6 個(gè)月以上。2 個(gè)轉(zhuǎn)移灶22例，3 個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶45例，轉(zhuǎn)移灶共253 個(gè)。參照疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，治療前疼痛評(píng)價(jià)：0級(jí)0例、Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)36例。將67例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33例、對(duì)照組34例，2組病例在性別、年齡、病種分布、疼痛程度、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及部位、治療周期等方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組：?jiǎn)斡?9SrCl2（上?？婆d藥業(yè)公司生產(chǎn)）治療，常規(guī)劑量1.48～2.22 MBq·Kg-1，成人一般每次應(yīng)用111～148 MBq（3～4 mCi）靜脈注射，每3～6 個(gè)月1次。

觀察組：采用89SrCl2聯(lián)合放射治療。在89SrCl2治療3 d 后，對(duì)最疼痛部位進(jìn)行放射治療。在模擬定位機(jī)下定位，根據(jù)X 線(xiàn)片、CT、MRI 或ECT 確定骨轉(zhuǎn)移部位，直線(xiàn)加速器6 mV X 線(xiàn)照射。3 Gy·次-1，5次·周-1，DT 30 Gy；設(shè)野原則：對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移者，采取俯臥位后野照射，上、下界各外放1 個(gè)椎體，左右界為椎體邊緣1～2 cm；其他部位骨轉(zhuǎn)移灶，邊界清楚者，病灶邊緣外放2 cm，邊界模糊者，病灶邊緣外放3 cm，采用前后對(duì)穿野或單野照射；相鄰的多發(fā)病灶盡可能包括在1 個(gè)照射野內(nèi)；對(duì)于表淺轉(zhuǎn)移灶加用1～3 cm 組織補(bǔ)償膜。

60例治療1 療程，5例治療2 療程，2例治療3療程；多程治療的7例患者間隔3 個(gè)月治療4例、間隔6 個(gè)月治療3例。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛緩解

疼痛緩解療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（CR）：治療后完全無(wú)痛；部分緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解（MR）：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾；無(wú)效（NR）：與治療前比較無(wú)減輕。CR+PR為顯效，CR+PR+MR為總有效。

1.3.2 轉(zhuǎn)移灶變化

分別于治療前1 周和治療后3～6 個(gè)月或下次治療前行ECT 檢查，根據(jù)治療前后骨顯像顯示的轉(zhuǎn)移灶大小或數(shù)目變化，將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為顯效，骨骼顯像檢查證實(shí)所有轉(zhuǎn)移灶消失；Ⅱ級(jí)為有效，骨骼顯像檢查顯示轉(zhuǎn)移灶部分消失或縮小，攝取濃度減低；Ⅲ級(jí)為無(wú)效，骨骼顯像檢查顯示轉(zhuǎn)移灶無(wú)變化或增加新病灶。

1.3.3 T／NT 值

T： 在放射性異常邊聚灶最清楚的層面上勾畫(huà)病灶ROI，NT：在同一層面周邊或?qū)y(cè)正常組織區(qū)勾畫(huà)同樣面積的ROI，分別得出T 與NT 區(qū)域的放射性計(jì)數(shù)，計(jì)算T／NT 比值。

1.3.4 不良反應(yīng)

觀察2組治療后血象變化情況及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解

2組止痛療效比較見(jiàn)表1。對(duì)照組止痛出現(xiàn)時(shí)間為3～20 d，止痛維持時(shí)間（5.32±2.19）個(gè)月，其中10例患者治療后疼痛有所加重（閃爍痛），3～7 d 后緩解。觀察組止痛出現(xiàn)時(shí)間為2～12 d，止痛維持時(shí)間（11.28±6.87）個(gè)月，其中7例患者治療后疼痛有所加重（閃爍痛），3～7 d 后緩解。2組止痛維持時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 轉(zhuǎn)移灶變化

2組對(duì)轉(zhuǎn)移灶的療效比較見(jiàn)表2。

表1 2組止痛療效比較

表1 2組對(duì)轉(zhuǎn)移灶的療效比較

2.3 不良反應(yīng)

血象變化：對(duì)照組白細(xì)胞下降27例，血小板減少11例，貧血9例，大部分為Ⅰ—Ⅱ級(jí)；觀察組白細(xì)胞下降30例，血小板減少16例，貧血10例，大部分為Ⅰ—Ⅱ級(jí)；2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且經(jīng)對(duì)癥治療后均逐漸恢復(fù)正常。2組共7例于治療后出現(xiàn)Ⅲ—Ⅳ度骨髓抑制，均為反復(fù)、多療程化療后骨髓儲(chǔ)備功能低下患者，經(jīng)積極對(duì)癥處理后未出現(xiàn)相關(guān)性死亡。

3 討論

放射性核素已成為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌的首選治療藥物，尤其是前列腺癌、乳腺癌等腫瘤患者。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌給患者帶來(lái)的主要痛苦是疼痛，骨轉(zhuǎn)移癌引起疼痛的機(jī)制包括生物性和機(jī)械性2 方面，原因?yàn)椋?］：1）轉(zhuǎn)移瘤使骨膜伸展，骨膜中存在痛覺(jué)纖維；2）腫瘤浸潤(rùn)壓迫周?chē)窠?jīng)，腫瘤釋放致痛物質(zhì)；3）周?chē)∪饩o張，體位改變；4）分泌前列腺類(lèi)物質(zhì)致痛。

89SrCl2發(fā)射純?chǔ)?射線(xiàn)，能量為1.46 Mev，半衰期為50.6 d，靜脈注射后很快自血液消失而聚集在成骨組織，在骨轉(zhuǎn)移灶的聚集量是正常骨的2～25 倍，對(duì)骨癌引起的疼痛具有較好的止痛效果［5］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其止痛機(jī)制主要與以下因素有關(guān)［5］：1）輻射作用使腫瘤體積縮小，相應(yīng)部位骨組織間及相應(yīng)的骨膜壓力減低；2）電離輻射作用影響神經(jīng)末梢去極化的速度，干擾疼痛在軸索的傳導(dǎo)；3）抑制緩激肽和前列腺素類(lèi)等炎性物質(zhì)的產(chǎn)生。放療是骨轉(zhuǎn)移性腫瘤常用且有效的姑息治療措施，高能量射線(xiàn)通過(guò)殺傷腫瘤細(xì)胞或減慢其生長(zhǎng)速度，縮小腫瘤的體積，促進(jìn)溶骨破壞病灶骨愈合，并通過(guò)腫瘤的縮小，抑制致疼痛化學(xué)介質(zhì)的表達(dá)達(dá)到減輕局部疼痛的作用［6］。

本研究對(duì)67例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌患者采用89SrCl2單用或聯(lián)合放射治療，結(jié)果顯示，單藥治療止痛療效顯效率、總有效率分別為58.9%、82.4%，聯(lián)合治療分別為90.9%、97.0%，與文獻(xiàn)［7－8］報(bào)道一致。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2組止痛療效在CR、CR+PR 方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），在其他方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)轉(zhuǎn)移灶療效2組顯效率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，89SrCl2治療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌療效肯定，與放療聯(lián)合療效更佳。

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