夏群英，李 敏，黎檀梅

（江西省兒童醫(yī)院骨科，南昌 330006）

兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位為小兒常見的髖關(guān)節(jié)疾病，晚期致殘率高，手術(shù)切開復(fù)位＋石膏外固定是主要的治療方法。因石膏外固定時間長、疾病治療周期長，術(shù)后易發(fā)生石膏壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、疾病向前發(fā)展等多種并發(fā)癥，故術(shù)后科學(xué)的護理有著重要的意義。運用循證護理，選用最適宜的護理路徑［1］，對術(shù)后患兒進行有計劃、有目的、有針對性地指導(dǎo)護理，有利于促進患兒的術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。本文對兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒術(shù)后分別采取一般綜合護理和循證護理，對其術(shù)后切口愈合情況、并發(fā)癥的發(fā)生、患兒住院時間和住院費用等進行比較，將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

2010年4月至2011年10月，江西省兒童醫(yī)院骨科收治兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒30例，男10例，女20例，年齡3～12歲，未伴隨其他疾病。均在全身麻醉下行Pembertom髖臼成形術(shù)：在髖臼的上部的髂骨組成骨上圍繞和關(guān)節(jié)囊周圍做弧狀切骨，深達丫形軟骨，并以此為鉸鏈，將髖臼上部向前、外方下壓，改變臼頂部的方向，使股骨頭穩(wěn)定于臼內(nèi)。按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組15例。對照組采取一般綜合護理，觀察組采取循證護理。2組患兒在性別、年齡和病情方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 護理方法

2.1 一般綜合護理

2.1.1 生命體征的觀察

術(shù)后測血壓、脈搏、呼吸，1次·h－1，平穩(wěn)后改為1次·4h－1。重點觀察石膏繃帶松緊度及下肢循環(huán)情況，包括皮膚溫度、顏色，有否腫脹，足趾活動度、知覺。發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生及時處理。

2.1.2 體位護理

患兒術(shù)后回病房，避免用手指的力量在未干的石膏繃帶上壓出凹陷，導(dǎo)致該處軟組織受壓迫。以海綿墊抬高患肢20°～30°，以防術(shù)后肢體腫脹。

2.1.3 并發(fā)癥的預(yù)防

為防止骶尾部及石膏繃帶受壓部位的壓瘡發(fā)生，繃帶邊緣貼上花瓣式膠布，以避免繃帶刺激皮膚，并每天檢查骨突部位及繃帶受壓部位的皮膚，每4h翻身1次，保持衣服、床單整潔、干燥。

2.1.4 功能鍛煉

1）被動功能鍛煉期。可在麻醉清醒后即進行踝、跖趾關(guān)節(jié)的活動，因石膏繃帶不影響上述關(guān)節(jié)活動，可指導(dǎo)患兒作上述關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)活動。6周后行雙腿皮牽引，可用CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉器進行鍛煉，以利于髖、膝關(guān)節(jié)的早期功能活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。2）主動功能鍛煉期。術(shù)后7～10周停用CPM機，根據(jù)年齡指導(dǎo)患兒行主動功能鍛煉。由于有的患兒年齡小，不合作，則須建立特殊需要的患兒－家長合作模式，即期望家長按照護囑或醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)的程序和治療。

2.2 循證護理

2.2.1 成立循證護理小組

小組成員有病區(qū)護士長1名、責(zé)任組長1名、護士2名，均在骨科臨床工作5年以上，具有查閱和檢索信息的能力，并且均接受過有關(guān)循證護理知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，熟練掌握循證護理和護理程序的運用方法。

2.2.2 確立循證問題，尋找循證支持

循證小組成員根據(jù)兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒術(shù)后最常見、對健康影響最大的問題尋找循證支持。如患兒術(shù)后疼痛，術(shù)后易發(fā)生石膏壓瘡、傷口出血、傷口感染、再次脫位、關(guān)節(jié)僵硬、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥［2］，是護理的主要問題，以明確循證題目。

2.2.3 制定護理計劃

根據(jù)循證題目，全科總動員，開展護理查房、會診、小講課、難病例討論、查閱書刊及近6年來相關(guān)雜志，應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻、資料，獲取相關(guān)信息。對資料的真實性、可靠性及臨床實用性進行分析判斷，做出評價，并結(jié)合自身護理經(jīng)驗和患兒愿望制定護理計劃并實施。如結(jié)合患兒的年齡、心理、受教育程度，還有患兒家屬的不同文化程度，不同心理接受力等，有針對性地制定護理計劃。

2.2.4 實施護理計劃

將循證護理組按床位與護士分成2～3個小組。責(zé)任組長每天提前30min上班，到床旁問候并查看本組患兒，從全身情況到心理狀態(tài)進行全面評估，查看夜間護理記錄、檢查報告、治療用藥、傷口、患肢末梢血運情況，并認真聽取夜班護士的交班，確定當(dāng)時的護理計劃。除指導(dǎo)本組護士加強計劃的具體落實外，還要全天候依次輪查，循證解決本組重點、難點的問題，如傷口的滲血、末梢血運情況、壓瘡的情況、早期功能鍛煉等。對本組患兒做好出院指導(dǎo)，同時協(xié)助患兒進行系統(tǒng)性后期功能鍛煉，對患兒連續(xù)、動態(tài)地評估實施效果并進行質(zhì)量改進。

2.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患兒術(shù)后切口、并發(fā)癥發(fā)生情況，評定髖關(guān)節(jié)功能活動的效果，記錄患兒住院時間及費用。

2.4 髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后療效評定根據(jù)1994年修改后的髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，即疼痛分、生活能力分、關(guān)節(jié)活動分、行走距離分4項，再根據(jù)總得分情況分為6級。即優(yōu)：6級，100分；良：5級，≥80分；好：4級，≥60分；一般：3級，≥40分；差：2級，＜40分［3］。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患兒術(shù)后切口及并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患兒術(shù)后切口及并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。由表1可知，觀察組切口出血、感染和并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，而切口愈合率高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患兒術(shù)后切口及并發(fā)癥發(fā)生情況

3.2 2組患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

2組患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能活動效果見表2。觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（80.0%vs 26.6%），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

3.3 2組患兒住院時間及費用的比較

2組患兒住院時間及費用的比較見表3。對照組住院時間和住院費用均高于觀察組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患兒住院時間及費用的比較

4 討論

循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經(jīng)驗、患兒需求相結(jié)合獲取實證，作為臨床護理依據(jù)的過程。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)將其進一步理解為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結(jié)合制定出完整的護理方案［4］。循證護理是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的新護理觀念，即“遵循證據(jù)做出護理決策和措施”。循證護理程序是整體護理程序的深化和補充，它蘊含在臨床護理實踐中，具有相互統(tǒng)一的內(nèi)在聯(lián)系［5］。兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)較大、出血量多、手術(shù)時間長、手術(shù)中組織損傷或手法不當(dāng)?shù)榷际且鹦g(shù)后切口腫脹的常見原因，而疼痛是由于創(chuàng)傷或血腫、腫脹壓迫局部末梢神經(jīng)引起。本課題運用循證護理對兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位進行術(shù)后護理指導(dǎo)，研究結(jié)果提示，運用循證護理后可減少切口出血、切口感染，促進切口愈合，防止并發(fā)癥發(fā)生。A.Mulhall［6］對患兒髖關(guān)節(jié)功能活動的評定中，疼痛分、生活能力分、關(guān)節(jié)活動分、行走距離分均達到5級以上（總分≥80分），此結(jié)果與本研究相近。另運用循證護理后可明顯縮短患兒住院時間，降低住院費用。

總之，運用循證護理對兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進行術(shù)后指導(dǎo)，有利于患兒術(shù)后康復(fù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒住院時間和降低住院費用。循證護理的納入也使得護理行為更具科學(xué)、規(guī)范性，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

［1］Schlomer R G.Evidence－based nursing：a method for nursing practice？［J］.Pflege，2000，13（1）：47－52.

［2］趙慧玲.循證護理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥中的作用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（16）：25－26.

［3］周永德，吉士俊.先天性髓脫位療效評定標(biāo)準(zhǔn)及說明［J］.中華骨科雜志，1994，14（1）：55.

［4］馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護理：護理發(fā)展新動向［J］.實用護理雜志，2001，17（6）：1.

［5］李曉玲，王連英.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防假體脫位的循證護理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（8）：1314－1315.

［6］Mulhall A.Nursing，research，and the evidence［J］.Evidence Based Nursing，1998，1：4.